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Il parere degli esperti

In questa sezione potrai leggere alcuni articoli scritti da operatori sanitari sulla gestione della stomia

Gestire l'urostomia - Tomas Ghezzi, stomaterapista Ambulatorio protetto urologico
urostomaterapia Usl Umbria 1 Ospedale Città di Castello

L'urostomia rappresenta il termine generico attraverso il quale viene descritta la procedura chirurgica che porta al confezionamento della deviazione urinaria. Le tecniche e procedure chiurgiche che possono essere messe in atto sono molteplici e variano a seconda della patologia di base e delle condizioni generali dell'assistito.In questo articolo vengono prese in esame solo alcune delle deviazioni urinare incontinenti esistenti, prodotto dell'intervento di cistectomia radicale, quali,l'ureterocutaneostomia(UCS) e l'ureterocutaneoileostomia(UCIS).

Nel trattare l'argomento è indispensabile prendere in esame l'elemento che tali deviazioni sono chiamate a dover gestire e canalizzare: l'urina. Tale prodotto, derivante dalla filtrazione renale, si trova a dover essere convogliata all'esterno per mezzo di neocondotti e/o specifici device,  per poi essere raccolta in appositi dispositivi, studiati per tali necessità. L'urina, in condizioni fisioloigiche possiede un variabile range di normalità del ph, idealmente, lievemente acida, ciò porta immediatamente l'attenzione alla corretta gestione del fluido, al fine di evitare o quantomeno limitare l'esposizione, stazionamento e infiltrazione nel territorio peristomale. Da ciò si percepipisce quanto misconcetti, abitudini e procedure errate espongano gli utenti al rischio di complicazioni del complesso stomale.

L'educazione, intesa come processo permanente incentrato sull'assistito, integrato nel contesto di cura, orienato alla conoscienza e consapevolezza del proprio essere, bisogni, necessità e abilità pratiche manuali  rappresenta il tassello centrale per la corretta gestione delle urostomie. L'educazione deve soddisfare specifici requisiti, indispensabili per migliorare la qualità di vita della persona stomizzata, sicurezza, confort, autonomia, integrità cutanea e adesività del dispositivo.

Conoscere il range di normalità costitituisce il primo anello della catena, lo stoma, rappresentato dalla pozione mucosa evertita sul piano cutaneo, risulta di colore rosso, umido e indolore mentre, la cute peristomale deve apparire esattamente come la cute addominale circostante, un discostarsi da tale immagine rappresenta un campanello d'allarme che richiede una valutazione specialistica. Nelle successive sei/otto settimane dopo l'intervento lo stoma deve essere misurato settimanalmente, questo perchè l'edema legato al confezionamento, sopratutto nelle UCIS, si riduce progressivamente.

Dimensionare il foro della placca cutanea quanto più possibile uguale al calibro dello stoma costituisce una strategia utile a preservare l'intergrità cutanea. A tale proposito la moderna tecnologia dei dispositivi ha concepito le placche modellabili, ovvero barriere cutanee che possono essere modellate, arrotolando il foro centrale su se stesso. Successivamente, tale tecnologia permette che si adatti autonomamente allo stoma così da garantire una protezione totale. Il calibratore è comodamente fornito nelle confezioni dei dispositivi per stomia.  

I sistemi di raccolta disponibili sono principalmete distinguibili in monopezzo e due pezzi. Nel primo, la barriera cutanea e la sacca sono integrate, mentre, nel secondo rappresentano due entità separate. Ciò che accomuna entrambe nelle urostomie è rappresentato dalla sacca di raccolta, equipaggiata di barriera antireflusso e rubinetto di scarico. La barriera contenuta permette agli stent ureterali, definitivi nelle UCS e temporanei nelle UCIS, di rimanere al di sopra del livello delle urine raccolte, così da scongiurare infezioni renali per via ascendente. Notoriamente, sempre a tale proposito, le sacche devono essere sostituite ogni giorno, da ciò è possibile intuire come il dispositivo monopezzo necessiti di manutenzione giornaliera.

In linea generale quest'ultimo risulta più indicato nei soggetti indipendenti e socialmente attivi, poicè fornisce maggiore discrezione, leggerezza e flessibilità. Le sacche devono essere svuotate quando  sono piene per un terzo o per metà, ciò permette di limitare l'azione del peso sul dispositivo e ridurre la possibilità di distacchi accidentali. Durante le ore notturne è consigliabile collegare alla valcola di scarico la sacca di drenaggio posizionandola al di sotto del letto. Ciò permette il deflusso delle urine verso un ulteriore unità così evitare di alzarsi per svuotare la sacca favorendo il fisiologico riposo notturno.

Nello scegliere il dispositivo migliore è opportuno affidarsi alla consulenza dello specialista, poichè esistono moltissime tipologie di barriere cutanee, differenti per forma, misura, composzione, ritagliabili o modellabili, ciascuna delle quali soddisfa specifiche necessità dettate dalla struttura corporea ed abitudini dell'utente. Tuttavia, se il dsipositivo scelto non soddisfa le esigenze è possibile continuare a provarli fino a quando non viene trovato quallo più adatto.

Durante le manovre di rimozione del dispositivo, occorre porre particolare attenzione, poichè la tenace adesività del dipositivo esercitata sulla cute, può produrre lesioni da strappamento; elelmenti clinici riconducibili a precursori delle lesioni peristomali franche. Tale manovra ,deve essere compiuta con un atto dolce, lento e progressivo senza eccessive trazioni sulla cute sottostante, accompagnando il naturale processo di distaccamento con le dita della mano controlaterale sulla cute adiacente(adesa).  In commercio esistono podotti remuver specifici per stomia, concepiti per minimizzare tale rischio e favorire il distacco dolce del dispositivo, innumerevoli articoli ne consigliano l'utilizzo in associazione con film protettivi; se impossibilitati, si può in parte supllire a tali prodotti andando ad infiltrare la placca stomale con il composto saponato che verrà poi impiegato nell'igiene, così da favorirne il distacco. Il sistema di raccolta deve essere rimosso dalla porzione sueriore verso quella inferiore, così da eviatre la fuoriscita delle urine in esso contenute. Porre attenzione durante tali manovre a non dislocarere i cateterini/stent ureterali.

La stomia va trattata con delicatezza, senza alcuna paura o imbarazzo. Nel compiere le regolari attività di stomacare può essere utile posizionarsi di fronte ad uno specchio così da facilitare le azioni ed avere migliore controllo nello svolgimento delle operazioni. È consigliabile utilizzare saponi neutri o soluzioni detergenti isocutanee privi di sostanze oleose e creme che potrebbero limitare l'adesività del dispositivo. Il complesso stomale, inteso come mucosa stomale e gli adiacenti centimetri di cute, non costituiscono un territorio sterile, motivo per il quale necessita di cure igieniche tradizionali, ciò evidenzia l'inappropriatezza di ciascun tipo di disinfettante. L'utilizzo incontrollato e routinario di tali soluzioni determina l'usura dello strato corneo della cute, favorendo l'instaurasrsi di processi infiammatori(irritativi/flogistici).

L'igiene viene effettuata producendo movimenti circolari dall'interno verso l'esterno, per poi asciugare tamponando con un panno carta, così da evitare sfregamenti e frizionamenti eccessivi che porterebbero comportare ulteriore stress per la cute. A tal proposito evitare rasauture frequenti e prediligere l'utilizzo del rasoio elettrico. Se si desidera fare la doccia o il bagno è possibile senza la necessità di rimuovere il sistema di raccolta, purchè successivamente venga pratica l'igene e la sostituzione dello stesso.

Episodi di sanguinamento durante la fase d'igiene ed apparecchiatura non sono motivo d'allarme. Gli attriti dovuti alle manovre possono ledere i vasi sanguigni della mucosa che risltano superficiali e delicati. Il sanguinamneto di solito si interrompe facilmente così come è iniziato, in caso contrario è opportuno rivolgersi al centro di riferimento per la gestione e cura della stomia.

Monitorare la qualità e quantità d'urina costiuisce un abitudine alla quale la persona urostomizzata deve essere sensibilizzata. Ovviamente la quantità di fluidi prodotti è strettamente legata all'introito di liquidi assunti. Bere almeno due litri, ove non controindicato, di liquidi non alcolici, prediligendo acque tenere e non gasate, tè, spremute e tisane permetterà il continuo deflusso delle urine, evitando ristagni e favorirà un ambiente lievemente acido, sfavorele alla proliferazione batterica. A tale proprosito, bere succo di mirtillo rosso, un bicchiere la mattina ed uno la sera prima di coricarsi, contribuisce all'importante lotta alle infezioni. La macroematuria, che tipicamente insorge dopo le procedure di stomacare è secondaria alla mobilizzazione degli stent nelle UCS, soprattutto in persone in terapia con antiaggreganti/anticoagulanti piastrinici. Saltuarimante può insorgere spontaneamente, l'entità del sanguinamento è quasi sempre misera, occorre prepare la persona a tale eventualità, educandolo a discriminare le diverse entità del sanguinamento, così da non creare inutili allarmismi. Qualora si abbia un protrarsi e/o ricorrenti manifestazioni si rende opportuno contatttare il proprio operatore di fiducia.

Consiglio utile al manifestarsi della macroematuria è l'incremento dell'apporto idrico al fine di limitare la possibilità di aggregazione ematica e scongiurare l'ostruzione secondaria alla formazione del coagulo, evidenziata da oligura o anuria e comparsa del dolore al relativo fianco, segno del Giordano positivo alla visita. Nelle urine delle UCIS verranno evidenziate delle microstrutture riconducibili all'attività dei villi intestinali, ovvero l'escrezione di muco. Tale procedura chirurgica prevede l'utilizzo di un tratto dell'intestino tenue per la relizzazione del neo-serbatoio ospitante l'urina. Con il passare del tempo l'attività di tale strutture si attenuerà come conseguenza dell'esposizione all'acidità delle urine.    

Gli urostomizzati non possiedono alcuna restrizione alimentare, a patto che si intrapprenda un'alimentazione sana,varia ed equilibrata. Alcuni alimenti e farmaci però possono modificare il colore e l'odore delle urine. Aglio e cipolla risultano i principali imputati nel rendere sgradevole l'odore degli effluenti, mentre  prezzemolo, yogurt e spremute di agrumi sembrerebbero riuscire ad attenuare tale sgradevole manifestazione. In aternativa un buon rimedio per mascherare l'odore è quello di utilizzare prodotti deodoranti e/o bustine gelificanti specifiche per stomia, che oltre a neutralizzare gli odori limitano la motilità dei liquidi e i conseguenti rumori ad essa associati.

La gelificazione per mezzo del carbone attivo modifica il normale colore delle urine rendendole brune, per questo motivo si consiglia di alternare il loro utilizzo così da monitorare il colore degli effluenti. La gelificazione inoltre rende meno visibile la sacca al di sotto dei vestiti. Al fine di favorire il coretto utilizzo del prodotto è opportuno ricordare che la bustina deve essere inserita all'interno della sacca senza rimuovere l'involucro esterno, per quanto riguarda lo smaltimento può avvenire nel consueto modo. Alcuni cibi inoltre, contribuiscono all'acidificazione delle urine, tra cui ricordiamo: pesce, uova, latticini, insaccati, mentre tra le verdure : cavolfiore, cipolle, peperoni, asparagi e broccoli.

In conclusione si vuole ricordare l'importanza insostituibile ed universalmente riconosciuta dell'igine delle mani, la quale rappresenta la misura più importante nella prevenzioni delle infezioni sia comunitarie che correlate all'assistenza. L'Organizzazione Mondiale della Sanità fornisce indicazioni su come lavarsi correttamente le mani, con acqua corrente e sapone o con soluzione idroalcolica, per approfondire e/o visionare la corretta procedura è possibile consultare il sito del Ministero della Salute, www.salute.gov.it .

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Stomia: gestire le complicanze - Vito De Ceglia, infermiere dell’Ospedale Don Tonino Bello di Molfetta (BA)

L’importanza di confezionare la stomia in una posizione che ne consenta una facile gestione da parte del paziente è stata per anni sottovalutata. Solo negli ultimi decenni in Italia sono cambiati approccio e attenzione alla persona stomizzata; il percorso riabilitativo è talora ostacolato dalla presenza di patologie stomali che, spesso, sono conseguenza di un errore di confezionamento della stomia. L’incidenza delle patologie stomali, riportata da casistiche nazionali ed internazionali è del 70%; dato, questo, che deve far riflettere e che giustifica l’attenzione che gli operatori dei Centri di Riabilitazione rivolgono verso la prevenzione ed il trattamento di tali patologie.

Malposizionamento

Individuare la posizione migliore per confezionare la stomia, è il primo passo per una corretta gestione. È importante che l’area circostante lo stoma ne permetta una corretta apparecchiatura: occorre valutare correttamente il sito anatomico (distanza dalle sporgenze ossee e dall’incisione laparotomica), le variazioni dovute alle diverse posizioni che il corpo assume durante la vita quotidiana, la presenza o meno di un addome pendulo e le abitudini della persona (posizione della cintura). È importante, inoltre, accertarsi che non si creino delle curvature dell’ansa intestinale, che potrebbero rendere difficoltosa l’eliminazione degli effluenti. Per ovviare a tali inconvenienti occorre stabilire pre-operatoriamente, con il supporto dello stomaterapista, il sito esatto in cui confezionare la stomia tenendo in considerazione tutti gli aspetti sopraindicati.

Complicanze precoci

Edema

Inizialmente ogni stomia presenta un edema più o meno importante; se l’incisione cutanea o fasciale è troppo stretta, però, l’edema può ingrandirsi e compromettere l’apparecchiatura della stomia. In qualche caso la stomia edematosa può essere compressa per permettere il posizionamento del dispositivo di raccolta, ma l’edema si ripresenta immediatamente dopo la compressione. In casi estremi è necessaria una piccola incisione della mucosa. In linea di massima l’edema si risolve spontaneamente in un paio di settimane.

Necrosi

La congestione venosa determina spesso un colorito rosso scuro della stomia nell’immediato postoperatorio ma, se la circolazione venosa non subisce ostacoli attraverso un’apertura troppo stretta o se l’ansa è priva di tensione, si normalizza entro pochi giorni. Diversamente, se vi sono dubbi sul funzionamento della stomia, occorre controllarla frequentemente; la necrosi si manifesta dopo pochi giorni con iniziali chiazze grigio-verdastre. Occorre a tal punto eseguire un’endoscopia; se la mucosa subito oltre la stomia è vitale, è possibile attendere un’eventuale ripresa delle funzioni, mentre, se la necrosi si estende alla mucosa sottostante la stomia, è necessario riconfezionare lo stoma onde evitare l’evoluzione in stenosi e retrazione. In quest’ultimo caso l’attesa può determinare la comparsa di infezioni a rapida progressione che coinvolgeranno l’ansa intestinale con successiva difficoltà al riconfezionamento della stomia. Per evitare fenomeni di necrosi della stomia, il chirurgo deve accertarsi che l’ansa esteriorizzata non sia in tensione e che non siano stati posti punti di fissazione sul margine mesenteriale dove decorrono arterie e vene. Infine, è importante che durante l’esteriorizzazione non si provochi una rotazione dell’ansa stessa. In caso di necrosi conclamata si deve riconfezionare la stomia, mantenendone la posizione, se possibile. Se il tempo di osservazione e attesa è troppo lungo, l’infezione che si manifesta rende inutilizzabile il sito primitivo, può creare un dislocamento dell’ansa e, in casi più gravi, la caduta dell’ansa stessa in addome con peritonite fecale. Una rara causa di necrosi è l’invaginazione dell’ansa a monte della stomia; se riducibile, verosimilmente non ci saranno conseguenze; se non riducibile, occorre intervenire immediatamente resecando l’ansa e riconfezionando la stomia.

Sanguinamento ed ematoma

Un sanguinamento precoce origina dal punto di sezione dell’ansa intestinale e può essere controllato con un semplice punto di sutura. Un sanguinamento più tardivo può originare dal tessuto di granulazione che spesso si sviluppa come reazione al materiale di sutura. Sebbene il sanguinamento crei ansia nel paziente, questo è facilmente controllato con la rimozione della sutura ed emostasi compressiva; solo in pochi casi è necessario l’utilizzo di ponfi di adrenalina, spugne emostatiche o cauterizzazione elettrica. Granulazioni dure, sanguinanti, possono essere trattate con applicazione di nitrato d’argento. Una emorragia dai vasi dell’arcata marginale può, d’altro canto, essere difficilmente controllata da diatermocoagulazione. In questi casi è necessario identificare il vaso e apporre un punto di sutura per controllare l’emostasi. La rottura di un vaso della sottomucosa può determinare l’insorgenza di un ematoma. L’incisione della mucosa e l’evacuazione dell’ematoma sono necessari solamente quando quest’ultimo è sotto tensione ed interessa tutta la circonferenza della stomia. Anche l’ematoma della parete addominale adiacente alla stomia non deve destare preoccupazioni, deve comunque essere controllato e si deve instaurare una profilassi antibiotica per prevenire l’eventuale formazione successiva di ascessi peristomali.

Fistole ed ascessi

Nonostante in teoria ci si trovi in ambiente settico (fuoriuscita di materiale intestinale direttamente sulla sutura muco-cutanea), il processo di guarigione è raramente complicato da infezioni. Queste originano, invece, da ponti cutanei intrappolati sotto il piano di sutura oppure dal materiale di sutura non riassorbibile. Talvolta questi punti restano nascosti dalla stomia edematosa e non sono rimossi in tempo (10 giorni circa) cosicché diventano sorgente di granulazioni croniche che esitano in irregolarità del bordo muco-cutaneo con difficoltà di applicazione del dispositivo di raccolta, infiltrazioni fecali e dermatiti. Si raccomanda quindi di usare un filo di sutura monofilamento, per ridurre la reazione cutanea, e tagliare i fili lunghi in modo da essere facilmente riconoscibili per la rimozione. Le infezioni profonde originano dalla sutura fasciale (generalmente necessarie solo nelle ileostomie, tranne nei portatori di Morbo di Crohn) e possono sfociare nella comparsa di fistole; quando le fistole infette non guariscono in un breve lasso di tempo è necessario riposizionare la stomia per evitare fenomeni di stenosi e retrazione. È importante conoscere l’origine delle fistole perché in caso di Morbo di Crohn, queste possono essere un aspetto della malattia stessa e necessitano di un ulteriore trattamento resettivo dell’ansa intestinale.

Complicanze tardive

Dermatite peristomale. Può essere determinata dal contatto fecale e da intolleranza al materiale adesivo degli ausili di raccolta. La dermatite fecale è più rara di un tempo grazie all’utilizzo dei dispositivi di raccolta con placca adesiva che impediscono il contatto delle feci con la cute; attualmente l’incidenza è ulteriormente ridotta poiché tali dispositivi sono utilizzati già nell’immediato postoperatorio. Tuttavia, la dermatite fecale può insorgere quando un malposizionamento della stomia non ne permette un’apparecchiatura corretta con frequente distacco della placca. Le manifestazioni variano dal rossore cutaneo, attraverso papule e vescicole, fino alle erosioni ed ulcerazioni; s’irradiano verso la periferia, dove diminuiscono di intensità, terminando “a scalino” sulla cute sana. Prurito, bruciore e dolore sono i sintomi più frequenti e se a questi si aggiunge l’impossibilità di una corretta apparecchiatura, con conseguente peggioramento della qualità di vita del paziente; talora la sintomatologia può regredire, ma si instaura un eczema cronico resistente alla terapia. Su un quadro di dermatite si possono instaurare ulteriori complicanze quali sovrinfezione micotica e lesioni da grattamento che possono condurre a stenosi della stomia. Un quadro simile di dermatite fecale può instaurarsi anche quando il dispositivo di raccolta presenta un foro troppo ampio permettendo alle feci di venire a contatto con un anello di cute peristomale. Per quanto riguarda le urostomie, si possono verificare quadri clinici sovrapponibili per il contatto tra urine e cute. In alcuni casi la precipitazione sull’epidermide di cristalli di urati determina l’insorgenza di ulcere, granulazioni e cicatrici detraenti che esitano in una stenosi della stomia.

La dermatite reattiva è dovuta ad un’ipersensibilità all’adesivo dei dispositivi di raccolta; la lesione consiste in un’area eritematosa con eruzioni papulari che “ridisegna” la forma della placca. Talora il semplice arrossamento può derivare da un’eccessiva adesione della placca oppure da una troppo elevata frequenza nel cambio del dispositivo stesso; lesioni simili possono, però, derivare anche dalla presenza di una follicolite o di una idrosoadenite, specialmente nei casi di irsutismo (eccessiva presenza di peli sulla cute peristomale). Una vera e propria intolleranza alla placca adesiva è evento raro e si manifesta con un’area di iperpigmentazione marrognola intensamente pruriginosa sulla quale possono facilmente instaurarsi fenomeni di flogosi degli annessi cutanei (idrosadenite e follicolite). Ad un esame superficiale questa condizione può facilmente essere scambiata per un fenomeno allergico che consiste in una diffusione di papule limitata all’area di contatto della placca. In questi casi di ipersensibilità cutanea alla placca adesiva il trattamento è relativamente semplice; oltre ad un’adeguata igiene della cute ed all’uso di astringenti (lozioni cutanee), la ricerca del materiale più adatto, tra le varietà in produzione, è sufficiente a risolvere il problema. Lo sviluppo di adesivi semipermeabili che permettono la perspirazione cutanea ha considerevolmente ridotto tali complicanze.

Infezioni peristomali

Ascessi profondi peristomali possono comparire anche a distanza di anni dal confezionamento della stomia e, spesso, la causa (ritenzione di materiale di sutura, perforazione di un diverticolo, corpi estranei) non è evidenziabile. Tuttavia, il maggior numero di tali ascessi è stato riscontrato in portatori di Morbo di Crohn anche se la mucosa della stomia non presenta le lesioni tipiche della malattia. I segni della presenza di un ascesso sono l’arrossamento peristomale e la tumefazione fluttuante. L’incisione e il drenaggio devono sempre essere eseguiti al di fuori dell’area di adesione dell’ausilio, ed in genere permettono la guarigione. Solo in caso di morbo di Crohn è possibile che si formino delle fistole stercoracee che costringono alla resezione dell’ansa intestinale e al riconfezionamento della stomia; talora, in questi casi, è adeguato il tentativo conservativo con uso di mesalazina, metronidazolo e dieta per non meno di 8 settimane. Le infezioni che si sviluppano al di sotto della giunzione muco-cutanea possono evolvere nel distacco della stomia; anche in questi casi la risutura della giunzione non è il trattamento indicato, bensì occorre trattare correttamente l’infezione in corso.

Complicanze proprie delle stomie

Le stomie sono soggette a numerose complicanze, che possono comparire anche a distanza di anni dal confezionamento, e ciò giustifica un regolare e continuo controllo (follow-up) dello stoma stesso. Purtroppo, il follow-up della stomia non consente di prevenire tutte le complicanze, ma ne permette l’individuazione precoce con possibilità di trattamento in prevenzione (importanza medicolegale). Il rischio aumenta col tempo così che il 50-70% dei portatori di stomia è destinato a sviluppare questo tipo di complicanze (Winkler 1986). A causa del tipo di confezionamento le stomie laterali sono più vulnerabili delle terminali; le trasversostomie, che non hanno praticamente ancoraggio intra-addominale, sono più suscettibili delle sigmoidostomie. Le differenze funzionali tra colostomie (evacuazione periodica di feci formate) e ileostomie (evacuazione continua di feci liquide), il tipo di peristalsi e fattori generali (le colostomie sono talora confezionate su addomi prominenti mentre i soggetti con ileostomia sono generalmente giovani, magri con muscolatura tonica) sono le cause della maggior incidenza di complicanze nelle colostomie rispetto alle ileostomie. Riedler nel 1981 ha costruito un modello matematico delle forze meccaniche che agiscono sullo stoma; egli riferisce che le complicanze sono correlate alla deformazione dell’addome da un ideale cilindro ad un tronco di cono soggetto a forze che determinano un allargamento dell’orifizio parietale attraverso cui passa l’ansa intestinale. Sebbene ciò possa spiegare un aspetto del problema, intervengono sicuramente anche altri meccanismi che possono condurre a fenomeni opposti quali la stenosi. Tali complicanze sono fortunatamente suscettibili di correzione chirurgica a basso rischio e talora il miglioramento che si osserva in alcuni pazienti giustifica l’atteggiamento di attesa di alcuni chirurghi.

Ernia stomale        

È l’evento più frequente sebbene i dati pubblicati evidenzino variazioni dell’incidenza dal 20 al 70%. L’esteriorizzazione di un’ansa intestinale necessita, ovviamente, di un’apertura dello strato muscolare della parete addominale; sotto l’influenza delle variazioni volumetriche dell’ansa, quest’apertura può espandersi fino a formare un orifizio erniario. L’apertura può estendersi in un’area limitata (ernia parastomale) oppure a tutta la circonferenza (ernia peristomale). Assume importanza anche il grasso sottocutaneo che in base alla sua compattezza o lassità, al suo aumento o diminuzione nel tempo può trattenere o favorire la protrusione dell’ernia. Il sacco erniario, costituito da peritoneo, può contenere un’ansa del tenue, omento, oppure l’ansa colica peristomale e, in rare occasioni, il colon trasverso. Poiché l’apertura è generalmente ampia, sono rare le complicanze erniarie quali strozzamento e incarcerazione. L’ernia si presenta nelle fasi iniziali come una tumefazione tondeggiante con la stomia posizionata nella parte centrale; col tempo il sacco erniario può aumentare di volume e discendere nascondendo la stomia alla vista del paziente. Altre volte l’ernia scende al di sotto della stomia permettendone l’apparecchiatura, ma rendendo impossibile l’uso di una fascia contenitiva.

Prolasso    

Si sviluppa nel 8-15% dei portatori di stomia ed è più frequentemente nelle stomie laterali. Il fenomeno è talmente frequente nelle trasversostomie (data l’elevata mobilità di questo tratto di colon) che sembra essere la normale evoluzione se si procrastina nel tempo la chiusura. Quando un anello rigido di tessuto cicatriziale circonda la stomia, l’effetto della peristalsi è in grado di determinare una procidenza della mucosa d’aspetto fungiforme. Il vero prolasso consiste, invece, nella fuoriuscita di un segmento intestinale che coinvolge tutta la parete dell’ansa stessa. La lunghezza del prolasso dipende dalla lassità delle strutture addominali che mantengono l’ansa e dalla sua lunghezza. In posizione supina i prolassi di modeste dimensioni possono ridursi spontaneamente, mentre quelli di dimensioni maggiori necessitano di un riposizionamento manuale e si ripresentano in posizione ortostatica o dopo un colpo di tosse. In questi casi è opportuno apparecchiare la stomia in posizione supina quindi indossare un corsetto con un cuscinetto a livello della stomia (simile ai cinti erniari). La mucosa dell’ansa prolassata è soggetta a congestione, emorragia e ulcerazione. La sintomatologia soggettiva è limitata a dolore crampiforme da stiramento dell’ansa, oltre al discomfort dovuto al prolasso stesso. Il trattamento chirurgico di resezione si impone nei prolassi che superano i 5 cm di lunghezza.

Stenosi        

Visitando le stomie è abbastanza frequente trovare una modesta stenosi facilmente esplorabile con il dito; queste stenosi generalmente non determinano alterazioni funzionali. In molti casi il paziente stesso è in grado di arrestare la progressione di questa condizione utilizzando la dilatazione digitale ad intervalli regolari. Si parla, invece, di stenosi vera quando il dito non riesce ad esplorare la stomia. È interessante notare che anche stenosi di grado elevato possono essere tollerate per lunghi periodi di tempo, ma in casi estremi anche solo l’ingestione di minuscoli semi può far precipitare in un quadro di occlusione intestinale. Molti pazienti, portatori di stomie stenotiche, abusano di lassativi per mantenere le feci liquide. La stenosi di una ileostomia può essere accompagnata da diarrea profusa. Questa complicanza colpisce per il 65% le colostomie, nel 25% le urostomie e solamente nel 10% dei casi si tratta di ileostomie. La stenosi quasi sempre è dovuta a retrazione del bordo cutaneo; tuttavia possono essere imputabili a eccessiva cicatrizzazione, a deficit circolatorio, a retrazione cicatriziale e a lesioni peristomali dovute all’esposizione cutanea alle feci attraverso un foro eccessivamente grande del dispositivo di raccolta. Meno frequentemente la stenosi può essere associata ad una ripresa di malattia di Crohn, a sequele della radioterapia oppure a colite ischemica. Raramente una stenosi degli organi si sviluppa a livello della fascia muscolare o dei muscoli stessi dell’addome, ma questa può essere l’esito di granulomi cronici e residui di ascessi che si sviluppano attorno a punti di sutura (specie se è stato utilizzato materiale non riassorbibile). Una brusca angolatura dell’ansa intestinale fra la fascia e la cute può talora mimare una stenosi di questo tipo. La stenosi della stomia è spesso associata alla retrazione. I gradi minori di stenosi possono essere trattati con dilatazioni digitali oppure con l’utilizzo di appositi dilatatori (Hegar, Dilastom). Quando, invece, la stenosi è serrata, è d’obbligo intervenire chirurgicamente. Una cicatrice anulare stenosante a livello della cute può essere facilmente ridotta, con ripristino della normale elasticità cutanea, praticando una incisione stellata; una volta che il bordo della stomia è suturato agli angoli dell’incisione, lo stoma gradualmente riprenderà la sua forma tondeggiante. Questo intervento può essere eseguito in anestesia locale (R.Winkler). In altri casi può essere utile eseguire dei lembi di scorrimento cutanei. Secondo lo schema di J.F.Redman si pratica una incisione a V sulla cute ed una sulla mucosa, quindi il lembo cutaneo è fatto scorrere e suturato all’interno della stomia. Altre volte è possibile autonomizzare un lembo cutaneo per trasporlo all’interno di una incisione della mucosa della stomia (J.M.Palmer).

Ultimo tipo di intervento è il riconfezionamento della stomia staccando il bordo muco-cutaneo, allargando il foro cutaneo e risuturando la mucosa alla cute.

Retrazione.   

La retrazione della stomia è una complicanza degna di nota per le sue implicazioni chirurgiche sia per quanto riguarda le cause che nella risoluzione terapeutica. Questa complicanza può insorgere sia precocemente nel periodo postoperatorio sia a distanza di tempo. Le cause di una retrazione precoce possono essere:

  • conseguenza di una necrosi (morte dei tessuti) della stomia da eccessiva tensione dell’ansa con stiramento di vene e arterie e riduzione del flusso di sangue;
  • distacco della stomia, dovuta alla sutura dell’ansa alla fascia muscolare oppure ad un’improvvisa tensione con distacco del bordo muco-cutaneo ad esempio in seguito ad un violento colpo di tosse;
  • in seguito alla formazione di processi infettivi quali ascessi peristomali o fistole.

La retrazione tardiva può generare in seguito a:

  • tensione dell’ansa intestinale tale da non provocare una necrosi immediata, ma una lenta sofferenza tessutale;
  • un malposizionamento della stomia, ad esempio vicino a pieghe cutanee o sporgenze ossee;
  • presenza di reazione cicatriziale esuberante;
  • ripresa di malattie infiammatorie, specialmente nei casi di Morbo di Crohn;
  • eccessivo aumento di peso del paziente.

Il principale problema delle retrazioni stomali è la difficoltà di apparecchiatura; in questi casi la placca non aderisce correttamente alla cute favorendo le infiltrazioni che causano alterazioni cutanee, fino a gravi dermatiti necrotizzanti. La prima e principale prevenzione della retrazione stomale è il corretto confezionamento, da parte del chirurgo, il quale deve costruire una stomia che non sia sotto tensione, deve evitare di apporre punti di sutura tra l’ansa e la fascia, predisporre un adeguato bordo muco-cutaneo e prevenire le infezioni del tessuto sottocutaneo. Nel caso di retrazione conclamata della stomia occorre valutarne l’entità e le cause. Quando la retrazione è modesta può essere sufficiente l’utilizzo di paste protettive e/o l’uso di placche convesse; quando, però, la retrazione è maggiore occorre trattarla chirurgicamente. Se si tratta di uno stoma retratto su un piano cutaneo piatto è senza dubbio necessario riconfezionare la stomia attenendosi alle norme del corretto confezionamento. Se, invece, la retrazione è dovuta ad una piega cutanea, in tal caso può essere utile un intervento di plastica della parete addominale eseguita ad una certa distanza dalla stomia per evitare difficoltà nel posizionamento della placca adesiva del dispositivo di raccolta. 

Stomia, la scelta del dispositivo di raccolta

La scelta del dispositivo

Dopo l’intervento, lo stoma può presentarsi edematoso. Man mano che passano i giorni il gonfiore e le dimensioni della stomia tenderanno gradualmente a diminuire. Per questo motivo, durante le prime settimane dopo l’intervento chirurgico è importante monitorare le variazioni dello stoma, in modo da accertarsi che il dispositivo di raccolta utilizzato sia quello adatto alle esigenze del paziente. Lo stomaterapista o l’infermiere supporta il paziente nella gestione della stomia e nella scelta del dispositivo migliore. Un sistema di raccolta per stomia deve garantire sicurezza, comfort e soprattutto preservare l’integrità cutanea.

I dispositivi di raccolta si differenziano fra loro in base al tipo di materiale con cui sono costituiti, al tipo di filtro, al tipo di placca (piana o convessa) e al tipo di sacca (fondo chiuso, fondo aperto, con rubinetto di scarico).

Esistono sacche per tutte le esigenze, anche di piccolissime dimensioni e quindi molto discrete, ma naturalmente il cambio deve essere più frequente.

Tipologie dei dispositivi

La scelta del dispositivo di raccolta dipende dal tipo di stomia confezionata e dal materiale emesso. A volte nella scelta del presidio si rende necessario considerare anche la forma della stomia (che si potrebbe presentare rotonda, ovale o irregolare) e le caratteristiche anatomiche dello stoma e della parete addominale (utilizzare in questo caso una placca piana o convessa). Di norma si utilizzano sacche:

  • Sacca fondo chiuso - sono monouso. Quando la sacca è piena, va rimossa, inserita in una sacca per rifiuti e gettata. Le sacche a fondo chiuso sono dotate di filtro studiato per ridurre l’odore ed eliminare i gas. Questo tipo di sacca è indicato per le persone con colostomia (per un uso quotidiano per alcuni; per le occasioni speciali per tutti).
  • Sacca a fondo aperto - vengono facilmente svuotate aprendo la chiusura integrata sul fondo. Questo tipologia di sacca è indicato per le persone con ileostomia o in caso di colostomia con effluenti liquidi
  • Sacca urostomia - come le altre sacche, sono disponibili nella versione a due pezzi e monopezzo, ma diversamente dagli altri sistemi, queste sono dotate di un rubinetto o di un tubicino di scarico per la fuoriuscita dell’urina.

Una ulteriore differenza è data dalla tipologia dei sistemi che vengono così suddivisi:

  • Sistema monopezzo - la sacca e la barriera cutanea sono integrate. Queste sacche sono state progettate per offrire massima discrezione, semplicità di utilizzo e seguire i movimenti. Sono disponibili nella versione con barriera cutanea modellabile, ritagliabile, piana o convessa.
  • Sistema a due pezzi tradizionale - nel sistema a due pezzi, sacca e barriera adesiva (placca) sono due entità separate. Ciò permette di sostituire la sacca senza rimuovere la barriera cutanea. Nel sistema a due pezzi tradizionale, sacca e barriera cutanea sono unite da un anello di plastica (flangia). Un click sonoro confermerà il corretto aggancio fra sacca e placca.

Sistema a due pezzi con Tecnologia di aggancio adesivo 

Nel sistema con aggancio adesivo, sacca e barriera cutanea sono unite insieme tramite un anello in schiuma adesiva e una "base di adesione" che elimina la necessità della flangia di plastica rigida, presente nei sistemi a due pezzi tradizionali. Il meccanismo di fissaggio in schiuma offre una maggiore flessibilità rispetto al sistema a due pezzi tradizionale e ha un profilo più discreto sotto i vestiti.

Infine, va individuata la corretta barriera cutanea che può essere:

  • piana: per gestire stomie sporgenti dal piano cutaneo.
  • convessa: per gestire stomie piane o retratte rispetto alla superficie cutanea.

 

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