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Il parere degli esperti

In questa sezione potrai leggere alcuni articoli scritti da operatori sanitari sulla gestione della stomia

Gestire l'urostomia - Tomas Ghezzi, stomaterapista Ambulatorio protetto urologico
urostomaterapia Usl Umbria 1 Ospedale Città di Castello

L'urostomia rappresenta il termine generico attraverso il quale viene descritta la procedura chirurgica che porta al confezionamento della deviazione urinaria. Le tecniche e procedure chiurgiche che possono essere messe in atto sono molteplici e variano a seconda della patologia di base e delle condizioni generali dell'assistito.In questo articolo vengono prese in esame solo alcune delle deviazioni urinare incontinenti esistenti, prodotto dell'intervento di cistectomia radicale, quali,l'ureterocutaneostomia(UCS) e l'ureterocutaneoileostomia(UCIS).

Nel trattare l'argomento è indispensabile prendere in esame l'elemento che tali deviazioni sono chiamate a dover gestire e canalizzare: l'urina. Tale prodotto, derivante dalla filtrazione renale, si trova a dover essere convogliata all'esterno per mezzo di neocondotti e/o specifici device,  per poi essere raccolta in appositi dispositivi, studiati per tali necessità. L'urina, in condizioni fisioloigiche possiede un variabile range di normalità del ph, idealmente, lievemente acida, ciò porta immediatamente l'attenzione alla corretta gestione del fluido, al fine di evitare o quantomeno limitare l'esposizione, stazionamento e infiltrazione nel territorio peristomale. Da ciò si percepipisce quanto misconcetti, abitudini e procedure errate espongano gli utenti al rischio di complicazioni del complesso stomale.

L'educazione, intesa come processo permanente incentrato sull'assistito, integrato nel contesto di cura, orienato alla conoscienza e consapevolezza del proprio essere, bisogni, necessità e abilità pratiche manuali  rappresenta il tassello centrale per la corretta gestione delle urostomie. L'educazione deve soddisfare specifici requisiti, indispensabili per migliorare la qualità di vita della persona stomizzata, sicurezza, confort, autonomia, integrità cutanea e adesività del dispositivo.

Conoscere il range di normalità costitituisce il primo anello della catena, lo stoma, rappresentato dalla pozione mucosa evertita sul piano cutaneo, risulta di colore rosso, umido e indolore mentre, la cute peristomale deve apparire esattamente come la cute addominale circostante, un discostarsi da tale immagine rappresenta un campanello d'allarme che richiede una valutazione specialistica. Nelle successive sei/otto settimane dopo l'intervento lo stoma deve essere misurato settimanalmente, questo perchè l'edema legato al confezionamento, sopratutto nelle UCIS, si riduce progressivamente.

Dimensionare il foro della placca cutanea quanto più possibile uguale al calibro dello stoma costituisce una strategia utile a preservare l'intergrità cutanea. A tale proposito la moderna tecnologia dei dispositivi ha concepito le placche modellabili, ovvero barriere cutanee che possono essere modellate, arrotolando il foro centrale su se stesso. Successivamente, tale tecnologia permette che si adatti autonomamente allo stoma così da garantire una protezione totale. Il calibratore è comodamente fornito nelle confezioni dei dispositivi per stomia.  

I sistemi di raccolta disponibili sono principalmete distinguibili in monopezzo e due pezzi. Nel primo, la barriera cutanea e la sacca sono integrate, mentre, nel secondo rappresentano due entità separate. Ciò che accomuna entrambe nelle urostomie è rappresentato dalla sacca di raccolta, equipaggiata di barriera antireflusso e rubinetto di scarico. La barriera contenuta permette agli stent ureterali, definitivi nelle UCS e temporanei nelle UCIS, di rimanere al di sopra del livello delle urine raccolte, così da scongiurare infezioni renali per via ascendente. Notoriamente, sempre a tale proposito, le sacche devono essere sostituite ogni giorno, da ciò è possibile intuire come il dispositivo monopezzo necessiti di manutenzione giornaliera.

In linea generale quest'ultimo risulta più indicato nei soggetti indipendenti e socialmente attivi, poicè fornisce maggiore discrezione, leggerezza e flessibilità. Le sacche devono essere svuotate quando  sono piene per un terzo o per metà, ciò permette di limitare l'azione del peso sul dispositivo e ridurre la possibilità di distacchi accidentali. Durante le ore notturne è consigliabile collegare alla valcola di scarico la sacca di drenaggio posizionandola al di sotto del letto. Ciò permette il deflusso delle urine verso un ulteriore unità così evitare di alzarsi per svuotare la sacca favorendo il fisiologico riposo notturno.

Nello scegliere il dispositivo migliore è opportuno affidarsi alla consulenza dello specialista, poichè esistono moltissime tipologie di barriere cutanee, differenti per forma, misura, composzione, ritagliabili o modellabili, ciascuna delle quali soddisfa specifiche necessità dettate dalla struttura corporea ed abitudini dell'utente. Tuttavia, se il dsipositivo scelto non soddisfa le esigenze è possibile continuare a provarli fino a quando non viene trovato quallo più adatto.

Durante le manovre di rimozione del dispositivo, occorre porre particolare attenzione, poichè la tenace adesività del dipositivo esercitata sulla cute, può produrre lesioni da strappamento; elelmenti clinici riconducibili a precursori delle lesioni peristomali franche. Tale manovra ,deve essere compiuta con un atto dolce, lento e progressivo senza eccessive trazioni sulla cute sottostante, accompagnando il naturale processo di distaccamento con le dita della mano controlaterale sulla cute adiacente(adesa).  In commercio esistono podotti remuver specifici per stomia, concepiti per minimizzare tale rischio e favorire il distacco dolce del dispositivo, innumerevoli articoli ne consigliano l'utilizzo in associazione con film protettivi; se impossibilitati, si può in parte supllire a tali prodotti andando ad infiltrare la placca stomale con il composto saponato che verrà poi impiegato nell'igiene, così da favorirne il distacco. Il sistema di raccolta deve essere rimosso dalla porzione sueriore verso quella inferiore, così da eviatre la fuoriscita delle urine in esso contenute. Porre attenzione durante tali manovre a non dislocarere i cateterini/stent ureterali.

La stomia va trattata con delicatezza, senza alcuna paura o imbarazzo. Nel compiere le regolari attività di stomacare può essere utile posizionarsi di fronte ad uno specchio così da facilitare le azioni ed avere migliore controllo nello svolgimento delle operazioni. È consigliabile utilizzare saponi neutri o soluzioni detergenti isocutanee privi di sostanze oleose e creme che potrebbero limitare l'adesività del dispositivo. Il complesso stomale, inteso come mucosa stomale e gli adiacenti centimetri di cute, non costituiscono un territorio sterile, motivo per il quale necessita di cure igieniche tradizionali, ciò evidenzia l'inappropriatezza di ciascun tipo di disinfettante. L'utilizzo incontrollato e routinario di tali soluzioni determina l'usura dello strato corneo della cute, favorendo l'instaurasrsi di processi infiammatori(irritativi/flogistici).

L'igiene viene effettuata producendo movimenti circolari dall'interno verso l'esterno, per poi asciugare tamponando con un panno carta, così da evitare sfregamenti e frizionamenti eccessivi che porterebbero comportare ulteriore stress per la cute. A tal proposito evitare rasauture frequenti e prediligere l'utilizzo del rasoio elettrico. Se si desidera fare la doccia o il bagno è possibile senza la necessità di rimuovere il sistema di raccolta, purchè successivamente venga pratica l'igene e la sostituzione dello stesso.

Episodi di sanguinamento durante la fase d'igiene ed apparecchiatura non sono motivo d'allarme. Gli attriti dovuti alle manovre possono ledere i vasi sanguigni della mucosa che risltano superficiali e delicati. Il sanguinamneto di solito si interrompe facilmente così come è iniziato, in caso contrario è opportuno rivolgersi al centro di riferimento per la gestione e cura della stomia.

Monitorare la qualità e quantità d'urina costiuisce un abitudine alla quale la persona urostomizzata deve essere sensibilizzata. Ovviamente la quantità di fluidi prodotti è strettamente legata all'introito di liquidi assunti. Bere almeno due litri, ove non controindicato, di liquidi non alcolici, prediligendo acque tenere e non gasate, tè, spremute e tisane permetterà il continuo deflusso delle urine, evitando ristagni e favorirà un ambiente lievemente acido, sfavorele alla proliferazione batterica. A tale proprosito, bere succo di mirtillo rosso, un bicchiere la mattina ed uno la sera prima di coricarsi, contribuisce all'importante lotta alle infezioni. La macroematuria, che tipicamente insorge dopo le procedure di stomacare è secondaria alla mobilizzazione degli stent nelle UCS, soprattutto in persone in terapia con antiaggreganti/anticoagulanti piastrinici. Saltuarimante può insorgere spontaneamente, l'entità del sanguinamento è quasi sempre misera, occorre prepare la persona a tale eventualità, educandolo a discriminare le diverse entità del sanguinamento, così da non creare inutili allarmismi. Qualora si abbia un protrarsi e/o ricorrenti manifestazioni si rende opportuno contatttare il proprio operatore di fiducia.

Consiglio utile al manifestarsi della macroematuria è l'incremento dell'apporto idrico al fine di limitare la possibilità di aggregazione ematica e scongiurare l'ostruzione secondaria alla formazione del coagulo, evidenziata da oligura o anuria e comparsa del dolore al relativo fianco, segno del Giordano positivo alla visita. Nelle urine delle UCIS verranno evidenziate delle microstrutture riconducibili all'attività dei villi intestinali, ovvero l'escrezione di muco. Tale procedura chirurgica prevede l'utilizzo di un tratto dell'intestino tenue per la relizzazione del neo-serbatoio ospitante l'urina. Con il passare del tempo l'attività di tale strutture si attenuerà come conseguenza dell'esposizione all'acidità delle urine.    

Gli urostomizzati non possiedono alcuna restrizione alimentare, a patto che si intrapprenda un'alimentazione sana,varia ed equilibrata. Alcuni alimenti e farmaci però possono modificare il colore e l'odore delle urine. Aglio e cipolla risultano i principali imputati nel rendere sgradevole l'odore degli effluenti, mentre  prezzemolo, yogurt e spremute di agrumi sembrerebbero riuscire ad attenuare tale sgradevole manifestazione. In aternativa un buon rimedio per mascherare l'odore è quello di utilizzare prodotti deodoranti e/o bustine gelificanti specifiche per stomia, che oltre a neutralizzare gli odori limitano la motilità dei liquidi e i conseguenti rumori ad essa associati.

La gelificazione per mezzo del carbone attivo modifica il normale colore delle urine rendendole brune, per questo motivo si consiglia di alternare il loro utilizzo così da monitorare il colore degli effluenti. La gelificazione inoltre rende meno visibile la sacca al di sotto dei vestiti. Al fine di favorire il coretto utilizzo del prodotto è opportuno ricordare che la bustina deve essere inserita all'interno della sacca senza rimuovere l'involucro esterno, per quanto riguarda lo smaltimento può avvenire nel consueto modo. Alcuni cibi inoltre, contribuiscono all'acidificazione delle urine, tra cui ricordiamo: pesce, uova, latticini, insaccati, mentre tra le verdure : cavolfiore, cipolle, peperoni, asparagi e broccoli.

In conclusione si vuole ricordare l'importanza insostituibile ed universalmente riconosciuta dell'igine delle mani, la quale rappresenta la misura più importante nella prevenzioni delle infezioni sia comunitarie che correlate all'assistenza. L'Organizzazione Mondiale della Sanità fornisce indicazioni su come lavarsi correttamente le mani, con acqua corrente e sapone o con soluzione idroalcolica, per approfondire e/o visionare la corretta procedura è possibile consultare il sito del Ministero della Salute, www.salute.gov.it .

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Stomia: gestire le complicanze - Vito De Ceglia, infermiere dell’Ospedale Don Tonino Bello di Molfetta (BA)

L’importanza di confezionare la stomia in una posizione che ne consenta una facile gestione da parte del paziente è stata per anni sottovalutata. Solo negli ultimi decenni in Italia sono cambiati approccio e attenzione alla persona stomizzata; il percorso riabilitativo è talora ostacolato dalla presenza di patologie stomali che, spesso, sono conseguenza di un errore di confezionamento della stomia. L’incidenza delle patologie stomali, riportata da casistiche nazionali ed internazionali è del 70%; dato, questo, che deve far riflettere e che giustifica l’attenzione che gli operatori dei Centri di Riabilitazione rivolgono verso la prevenzione ed il trattamento di tali patologie.

Malposizionamento

Individuare la posizione migliore per confezionare la stomia, è il primo passo per una corretta gestione. È importante che l’area circostante lo stoma ne permetta una corretta apparecchiatura: occorre valutare correttamente il sito anatomico (distanza dalle sporgenze ossee e dall’incisione laparotomica), le variazioni dovute alle diverse posizioni che il corpo assume durante la vita quotidiana, la presenza o meno di un addome pendulo e le abitudini della persona (posizione della cintura). È importante, inoltre, accertarsi che non si creino delle curvature dell’ansa intestinale, che potrebbero rendere difficoltosa l’eliminazione degli effluenti. Per ovviare a tali inconvenienti occorre stabilire pre-operatoriamente, con il supporto dello stomaterapista, il sito esatto in cui confezionare la stomia tenendo in considerazione tutti gli aspetti sopraindicati.

Complicanze precoci

Edema

Inizialmente ogni stomia presenta un edema più o meno importante; se l’incisione cutanea o fasciale è troppo stretta, però, l’edema può ingrandirsi e compromettere l’apparecchiatura della stomia. In qualche caso la stomia edematosa può essere compressa per permettere il posizionamento del dispositivo di raccolta, ma l’edema si ripresenta immediatamente dopo la compressione. In casi estremi è necessaria una piccola incisione della mucosa. In linea di massima l’edema si risolve spontaneamente in un paio di settimane.

Necrosi

La congestione venosa determina spesso un colorito rosso scuro della stomia nell’immediato postoperatorio ma, se la circolazione venosa non subisce ostacoli attraverso un’apertura troppo stretta o se l’ansa è priva di tensione, si normalizza entro pochi giorni. Diversamente, se vi sono dubbi sul funzionamento della stomia, occorre controllarla frequentemente; la necrosi si manifesta dopo pochi giorni con iniziali chiazze grigio-verdastre. Occorre a tal punto eseguire un’endoscopia; se la mucosa subito oltre la stomia è vitale, è possibile attendere un’eventuale ripresa delle funzioni, mentre, se la necrosi si estende alla mucosa sottostante la stomia, è necessario riconfezionare lo stoma onde evitare l’evoluzione in stenosi e retrazione. In quest’ultimo caso l’attesa può determinare la comparsa di infezioni a rapida progressione che coinvolgeranno l’ansa intestinale con successiva difficoltà al riconfezionamento della stomia. Per evitare fenomeni di necrosi della stomia, il chirurgo deve accertarsi che l’ansa esteriorizzata non sia in tensione e che non siano stati posti punti di fissazione sul margine mesenteriale dove decorrono arterie e vene. Infine, è importante che durante l’esteriorizzazione non si provochi una rotazione dell’ansa stessa. In caso di necrosi conclamata si deve riconfezionare la stomia, mantenendone la posizione, se possibile. Se il tempo di osservazione e attesa è troppo lungo, l’infezione che si manifesta rende inutilizzabile il sito primitivo, può creare un dislocamento dell’ansa e, in casi più gravi, la caduta dell’ansa stessa in addome con peritonite fecale. Una rara causa di necrosi è l’invaginazione dell’ansa a monte della stomia; se riducibile, verosimilmente non ci saranno conseguenze; se non riducibile, occorre intervenire immediatamente resecando l’ansa e riconfezionando la stomia.

Sanguinamento ed ematoma

Un sanguinamento precoce origina dal punto di sezione dell’ansa intestinale e può essere controllato con un semplice punto di sutura. Un sanguinamento più tardivo può originare dal tessuto di granulazione che spesso si sviluppa come reazione al materiale di sutura. Sebbene il sanguinamento crei ansia nel paziente, questo è facilmente controllato con la rimozione della sutura ed emostasi compressiva; solo in pochi casi è necessario l’utilizzo di ponfi di adrenalina, spugne emostatiche o cauterizzazione elettrica. Granulazioni dure, sanguinanti, possono essere trattate con applicazione di nitrato d’argento. Una emorragia dai vasi dell’arcata marginale può, d’altro canto, essere difficilmente controllata da diatermocoagulazione. In questi casi è necessario identificare il vaso e apporre un punto di sutura per controllare l’emostasi. La rottura di un vaso della sottomucosa può determinare l’insorgenza di un ematoma. L’incisione della mucosa e l’evacuazione dell’ematoma sono necessari solamente quando quest’ultimo è sotto tensione ed interessa tutta la circonferenza della stomia. Anche l’ematoma della parete addominale adiacente alla stomia non deve destare preoccupazioni, deve comunque essere controllato e si deve instaurare una profilassi antibiotica per prevenire l’eventuale formazione successiva di ascessi peristomali.

Fistole ed ascessi

Nonostante in teoria ci si trovi in ambiente settico (fuoriuscita di materiale intestinale direttamente sulla sutura muco-cutanea), il processo di guarigione è raramente complicato da infezioni. Queste originano, invece, da ponti cutanei intrappolati sotto il piano di sutura oppure dal materiale di sutura non riassorbibile. Talvolta questi punti restano nascosti dalla stomia edematosa e non sono rimossi in tempo (10 giorni circa) cosicché diventano sorgente di granulazioni croniche che esitano in irregolarità del bordo muco-cutaneo con difficoltà di applicazione del dispositivo di raccolta, infiltrazioni fecali e dermatiti. Si raccomanda quindi di usare un filo di sutura monofilamento, per ridurre la reazione cutanea, e tagliare i fili lunghi in modo da essere facilmente riconoscibili per la rimozione. Le infezioni profonde originano dalla sutura fasciale (generalmente necessarie solo nelle ileostomie, tranne nei portatori di Morbo di Crohn) e possono sfociare nella comparsa di fistole; quando le fistole infette non guariscono in un breve lasso di tempo è necessario riposizionare la stomia per evitare fenomeni di stenosi e retrazione. È importante conoscere l’origine delle fistole perché in caso di Morbo di Crohn, queste possono essere un aspetto della malattia stessa e necessitano di un ulteriore trattamento resettivo dell’ansa intestinale.

Complicanze tardive

Dermatite peristomale. Può essere determinata dal contatto fecale e da intolleranza al materiale adesivo degli ausili di raccolta. La dermatite fecale è più rara di un tempo grazie all’utilizzo dei dispositivi di raccolta con placca adesiva che impediscono il contatto delle feci con la cute; attualmente l’incidenza è ulteriormente ridotta poiché tali dispositivi sono utilizzati già nell’immediato postoperatorio. Tuttavia, la dermatite fecale può insorgere quando un malposizionamento della stomia non ne permette un’apparecchiatura corretta con frequente distacco della placca. Le manifestazioni variano dal rossore cutaneo, attraverso papule e vescicole, fino alle erosioni ed ulcerazioni; s’irradiano verso la periferia, dove diminuiscono di intensità, terminando “a scalino” sulla cute sana. Prurito, bruciore e dolore sono i sintomi più frequenti e se a questi si aggiunge l’impossibilità di una corretta apparecchiatura, con conseguente peggioramento della qualità di vita del paziente; talora la sintomatologia può regredire, ma si instaura un eczema cronico resistente alla terapia. Su un quadro di dermatite si possono instaurare ulteriori complicanze quali sovrinfezione micotica e lesioni da grattamento che possono condurre a stenosi della stomia. Un quadro simile di dermatite fecale può instaurarsi anche quando il dispositivo di raccolta presenta un foro troppo ampio permettendo alle feci di venire a contatto con un anello di cute peristomale. Per quanto riguarda le urostomie, si possono verificare quadri clinici sovrapponibili per il contatto tra urine e cute. In alcuni casi la precipitazione sull’epidermide di cristalli di urati determina l’insorgenza di ulcere, granulazioni e cicatrici detraenti che esitano in una stenosi della stomia.

La dermatite reattiva è dovuta ad un’ipersensibilità all’adesivo dei dispositivi di raccolta; la lesione consiste in un’area eritematosa con eruzioni papulari che “ridisegna” la forma della placca. Talora il semplice arrossamento può derivare da un’eccessiva adesione della placca oppure da una troppo elevata frequenza nel cambio del dispositivo stesso; lesioni simili possono, però, derivare anche dalla presenza di una follicolite o di una idrosoadenite, specialmente nei casi di irsutismo (eccessiva presenza di peli sulla cute peristomale). Una vera e propria intolleranza alla placca adesiva è evento raro e si manifesta con un’area di iperpigmentazione marrognola intensamente pruriginosa sulla quale possono facilmente instaurarsi fenomeni di flogosi degli annessi cutanei (idrosadenite e follicolite). Ad un esame superficiale questa condizione può facilmente essere scambiata per un fenomeno allergico che consiste in una diffusione di papule limitata all’area di contatto della placca. In questi casi di ipersensibilità cutanea alla placca adesiva il trattamento è relativamente semplice; oltre ad un’adeguata igiene della cute ed all’uso di astringenti (lozioni cutanee), la ricerca del materiale più adatto, tra le varietà in produzione, è sufficiente a risolvere il problema. Lo sviluppo di adesivi semipermeabili che permettono la perspirazione cutanea ha considerevolmente ridotto tali complicanze.

Infezioni peristomali

Ascessi profondi peristomali possono comparire anche a distanza di anni dal confezionamento della stomia e, spesso, la causa (ritenzione di materiale di sutura, perforazione di un diverticolo, corpi estranei) non è evidenziabile. Tuttavia, il maggior numero di tali ascessi è stato riscontrato in portatori di Morbo di Crohn anche se la mucosa della stomia non presenta le lesioni tipiche della malattia. I segni della presenza di un ascesso sono l’arrossamento peristomale e la tumefazione fluttuante. L’incisione e il drenaggio devono sempre essere eseguiti al di fuori dell’area di adesione dell’ausilio, ed in genere permettono la guarigione. Solo in caso di morbo di Crohn è possibile che si formino delle fistole stercoracee che costringono alla resezione dell’ansa intestinale e al riconfezionamento della stomia; talora, in questi casi, è adeguato il tentativo conservativo con uso di mesalazina, metronidazolo e dieta per non meno di 8 settimane. Le infezioni che si sviluppano al di sotto della giunzione muco-cutanea possono evolvere nel distacco della stomia; anche in questi casi la risutura della giunzione non è il trattamento indicato, bensì occorre trattare correttamente l’infezione in corso.

Complicanze proprie delle stomie

Le stomie sono soggette a numerose complicanze, che possono comparire anche a distanza di anni dal confezionamento, e ciò giustifica un regolare e continuo controllo (follow-up) dello stoma stesso. Purtroppo, il follow-up della stomia non consente di prevenire tutte le complicanze, ma ne permette l’individuazione precoce con possibilità di trattamento in prevenzione (importanza medicolegale). Il rischio aumenta col tempo così che il 50-70% dei portatori di stomia è destinato a sviluppare questo tipo di complicanze (Winkler 1986). A causa del tipo di confezionamento le stomie laterali sono più vulnerabili delle terminali; le trasversostomie, che non hanno praticamente ancoraggio intra-addominale, sono più suscettibili delle sigmoidostomie. Le differenze funzionali tra colostomie (evacuazione periodica di feci formate) e ileostomie (evacuazione continua di feci liquide), il tipo di peristalsi e fattori generali (le colostomie sono talora confezionate su addomi prominenti mentre i soggetti con ileostomia sono generalmente giovani, magri con muscolatura tonica) sono le cause della maggior incidenza di complicanze nelle colostomie rispetto alle ileostomie. Riedler nel 1981 ha costruito un modello matematico delle forze meccaniche che agiscono sullo stoma; egli riferisce che le complicanze sono correlate alla deformazione dell’addome da un ideale cilindro ad un tronco di cono soggetto a forze che determinano un allargamento dell’orifizio parietale attraverso cui passa l’ansa intestinale. Sebbene ciò possa spiegare un aspetto del problema, intervengono sicuramente anche altri meccanismi che possono condurre a fenomeni opposti quali la stenosi. Tali complicanze sono fortunatamente suscettibili di correzione chirurgica a basso rischio e talora il miglioramento che si osserva in alcuni pazienti giustifica l’atteggiamento di attesa di alcuni chirurghi.

Ernia stomale        

È l’evento più frequente sebbene i dati pubblicati evidenzino variazioni dell’incidenza dal 20 al 70%. L’esteriorizzazione di un’ansa intestinale necessita, ovviamente, di un’apertura dello strato muscolare della parete addominale; sotto l’influenza delle variazioni volumetriche dell’ansa, quest’apertura può espandersi fino a formare un orifizio erniario. L’apertura può estendersi in un’area limitata (ernia parastomale) oppure a tutta la circonferenza (ernia peristomale). Assume importanza anche il grasso sottocutaneo che in base alla sua compattezza o lassità, al suo aumento o diminuzione nel tempo può trattenere o favorire la protrusione dell’ernia. Il sacco erniario, costituito da peritoneo, può contenere un’ansa del tenue, omento, oppure l’ansa colica peristomale e, in rare occasioni, il colon trasverso. Poiché l’apertura è generalmente ampia, sono rare le complicanze erniarie quali strozzamento e incarcerazione. L’ernia si presenta nelle fasi iniziali come una tumefazione tondeggiante con la stomia posizionata nella parte centrale; col tempo il sacco erniario può aumentare di volume e discendere nascondendo la stomia alla vista del paziente. Altre volte l’ernia scende al di sotto della stomia permettendone l’apparecchiatura, ma rendendo impossibile l’uso di una fascia contenitiva.

Prolasso    

Si sviluppa nel 8-15% dei portatori di stomia ed è più frequentemente nelle stomie laterali. Il fenomeno è talmente frequente nelle trasversostomie (data l’elevata mobilità di questo tratto di colon) che sembra essere la normale evoluzione se si procrastina nel tempo la chiusura. Quando un anello rigido di tessuto cicatriziale circonda la stomia, l’effetto della peristalsi è in grado di determinare una procidenza della mucosa d’aspetto fungiforme. Il vero prolasso consiste, invece, nella fuoriuscita di un segmento intestinale che coinvolge tutta la parete dell’ansa stessa. La lunghezza del prolasso dipende dalla lassità delle strutture addominali che mantengono l’ansa e dalla sua lunghezza. In posizione supina i prolassi di modeste dimensioni possono ridursi spontaneamente, mentre quelli di dimensioni maggiori necessitano di un riposizionamento manuale e si ripresentano in posizione ortostatica o dopo un colpo di tosse. In questi casi è opportuno apparecchiare la stomia in posizione supina quindi indossare un corsetto con un cuscinetto a livello della stomia (simile ai cinti erniari). La mucosa dell’ansa prolassata è soggetta a congestione, emorragia e ulcerazione. La sintomatologia soggettiva è limitata a dolore crampiforme da stiramento dell’ansa, oltre al discomfort dovuto al prolasso stesso. Il trattamento chirurgico di resezione si impone nei prolassi che superano i 5 cm di lunghezza.

Stenosi        

Visitando le stomie è abbastanza frequente trovare una modesta stenosi facilmente esplorabile con il dito; queste stenosi generalmente non determinano alterazioni funzionali. In molti casi il paziente stesso è in grado di arrestare la progressione di questa condizione utilizzando la dilatazione digitale ad intervalli regolari. Si parla, invece, di stenosi vera quando il dito non riesce ad esplorare la stomia. È interessante notare che anche stenosi di grado elevato possono essere tollerate per lunghi periodi di tempo, ma in casi estremi anche solo l’ingestione di minuscoli semi può far precipitare in un quadro di occlusione intestinale. Molti pazienti, portatori di stomie stenotiche, abusano di lassativi per mantenere le feci liquide. La stenosi di una ileostomia può essere accompagnata da diarrea profusa. Questa complicanza colpisce per il 65% le colostomie, nel 25% le urostomie e solamente nel 10% dei casi si tratta di ileostomie. La stenosi quasi sempre è dovuta a retrazione del bordo cutaneo; tuttavia possono essere imputabili a eccessiva cicatrizzazione, a deficit circolatorio, a retrazione cicatriziale e a lesioni peristomali dovute all’esposizione cutanea alle feci attraverso un foro eccessivamente grande del dispositivo di raccolta. Meno frequentemente la stenosi può essere associata ad una ripresa di malattia di Crohn, a sequele della radioterapia oppure a colite ischemica. Raramente una stenosi degli organi si sviluppa a livello della fascia muscolare o dei muscoli stessi dell’addome, ma questa può essere l’esito di granulomi cronici e residui di ascessi che si sviluppano attorno a punti di sutura (specie se è stato utilizzato materiale non riassorbibile). Una brusca angolatura dell’ansa intestinale fra la fascia e la cute può talora mimare una stenosi di questo tipo. La stenosi della stomia è spesso associata alla retrazione. I gradi minori di stenosi possono essere trattati con dilatazioni digitali oppure con l’utilizzo di appositi dilatatori (Hegar, Dilastom). Quando, invece, la stenosi è serrata, è d’obbligo intervenire chirurgicamente. Una cicatrice anulare stenosante a livello della cute può essere facilmente ridotta, con ripristino della normale elasticità cutanea, praticando una incisione stellata; una volta che il bordo della stomia è suturato agli angoli dell’incisione, lo stoma gradualmente riprenderà la sua forma tondeggiante. Questo intervento può essere eseguito in anestesia locale (R.Winkler). In altri casi può essere utile eseguire dei lembi di scorrimento cutanei. Secondo lo schema di J.F.Redman si pratica una incisione a V sulla cute ed una sulla mucosa, quindi il lembo cutaneo è fatto scorrere e suturato all’interno della stomia. Altre volte è possibile autonomizzare un lembo cutaneo per trasporlo all’interno di una incisione della mucosa della stomia (J.M.Palmer).

Ultimo tipo di intervento è il riconfezionamento della stomia staccando il bordo muco-cutaneo, allargando il foro cutaneo e risuturando la mucosa alla cute.

Retrazione.   

La retrazione della stomia è una complicanza degna di nota per le sue implicazioni chirurgiche sia per quanto riguarda le cause che nella risoluzione terapeutica. Questa complicanza può insorgere sia precocemente nel periodo postoperatorio sia a distanza di tempo. Le cause di una retrazione precoce possono essere:

  • conseguenza di una necrosi (morte dei tessuti) della stomia da eccessiva tensione dell’ansa con stiramento di vene e arterie e riduzione del flusso di sangue;
  • distacco della stomia, dovuta alla sutura dell’ansa alla fascia muscolare oppure ad un’improvvisa tensione con distacco del bordo muco-cutaneo ad esempio in seguito ad un violento colpo di tosse;
  • in seguito alla formazione di processi infettivi quali ascessi peristomali o fistole.

La retrazione tardiva può generare in seguito a:

  • tensione dell’ansa intestinale tale da non provocare una necrosi immediata, ma una lenta sofferenza tessutale;
  • un malposizionamento della stomia, ad esempio vicino a pieghe cutanee o sporgenze ossee;
  • presenza di reazione cicatriziale esuberante;
  • ripresa di malattie infiammatorie, specialmente nei casi di Morbo di Crohn;
  • eccessivo aumento di peso del paziente.

Il principale problema delle retrazioni stomali è la difficoltà di apparecchiatura; in questi casi la placca non aderisce correttamente alla cute favorendo le infiltrazioni che causano alterazioni cutanee, fino a gravi dermatiti necrotizzanti. La prima e principale prevenzione della retrazione stomale è il corretto confezionamento, da parte del chirurgo, il quale deve costruire una stomia che non sia sotto tensione, deve evitare di apporre punti di sutura tra l’ansa e la fascia, predisporre un adeguato bordo muco-cutaneo e prevenire le infezioni del tessuto sottocutaneo. Nel caso di retrazione conclamata della stomia occorre valutarne l’entità e le cause. Quando la retrazione è modesta può essere sufficiente l’utilizzo di paste protettive e/o l’uso di placche convesse; quando, però, la retrazione è maggiore occorre trattarla chirurgicamente. Se si tratta di uno stoma retratto su un piano cutaneo piatto è senza dubbio necessario riconfezionare la stomia attenendosi alle norme del corretto confezionamento. Se, invece, la retrazione è dovuta ad una piega cutanea, in tal caso può essere utile un intervento di plastica della parete addominale eseguita ad una certa distanza dalla stomia per evitare difficoltà nel posizionamento della placca adesiva del dispositivo di raccolta. 

Stomia, la scelta del dispositivo di raccolta

La scelta del dispositivo

Dopo l’intervento, lo stoma può presentarsi edematoso. Man mano che passano i giorni il gonfiore e le dimensioni della stomia tenderanno gradualmente a diminuire. Per questo motivo, durante le prime settimane dopo l’intervento chirurgico è importante monitorare le variazioni dello stoma, in modo da accertarsi che il dispositivo di raccolta utilizzato sia quello adatto alle esigenze del paziente. Lo stomaterapista o l’infermiere supporta il paziente nella gestione della stomia e nella scelta del dispositivo migliore. Un sistema di raccolta per stomia deve garantire sicurezza, comfort e soprattutto preservare l’integrità cutanea.

I dispositivi di raccolta si differenziano fra loro in base al tipo di materiale con cui sono costituiti, al tipo di filtro, al tipo di placca (piana o convessa) e al tipo di sacca (fondo chiuso, fondo aperto, con rubinetto di scarico).

Esistono sacche per tutte le esigenze, anche di piccolissime dimensioni e quindi molto discrete, ma naturalmente il cambio deve essere più frequente.

Tipologie dei dispositivi

La scelta del dispositivo di raccolta dipende dal tipo di stomia confezionata e dal materiale emesso. A volte nella scelta del presidio si rende necessario considerare anche la forma della stomia (che si potrebbe presentare rotonda, ovale o irregolare) e le caratteristiche anatomiche dello stoma e della parete addominale (utilizzare in questo caso una placca piana o convessa). Di norma si utilizzano sacche:

  • Sacca fondo chiuso - sono monouso. Quando la sacca è piena, va rimossa, inserita in una sacca per rifiuti e gettata. Le sacche a fondo chiuso sono dotate di filtro studiato per ridurre l’odore ed eliminare i gas. Questo tipo di sacca è indicato per le persone con colostomia (per un uso quotidiano per alcuni; per le occasioni speciali per tutti).
  • Sacca a fondo aperto - vengono facilmente svuotate aprendo la chiusura integrata sul fondo. Questo tipologia di sacca è indicato per le persone con ileostomia o in caso di colostomia con effluenti liquidi
  • Sacca urostomia - come le altre sacche, sono disponibili nella versione a due pezzi e monopezzo, ma diversamente dagli altri sistemi, queste sono dotate di un rubinetto o di un tubicino di scarico per la fuoriuscita dell’urina.

Una ulteriore differenza è data dalla tipologia dei sistemi che vengono così suddivisi:

  • Sistema monopezzo - la sacca e la barriera cutanea sono integrate. Queste sacche sono state progettate per offrire massima discrezione, semplicità di utilizzo e seguire i movimenti. Sono disponibili nella versione con barriera cutanea modellabile, ritagliabile, piana o convessa.
  • Sistema a due pezzi tradizionale - nel sistema a due pezzi, sacca e barriera adesiva (placca) sono due entità separate. Ciò permette di sostituire la sacca senza rimuovere la barriera cutanea. Nel sistema a due pezzi tradizionale, sacca e barriera cutanea sono unite da un anello di plastica (flangia). Un click sonoro confermerà il corretto aggancio fra sacca e placca.

Sistema a due pezzi con Tecnologia di aggancio adesivo 

Nel sistema con aggancio adesivo, sacca e barriera cutanea sono unite insieme tramite un anello in schiuma adesiva e una "base di adesione" che elimina la necessità della flangia di plastica rigida, presente nei sistemi a due pezzi tradizionali. Il meccanismo di fissaggio in schiuma offre una maggiore flessibilità rispetto al sistema a due pezzi tradizionale e ha un profilo più discreto sotto i vestiti.

Infine, va individuata la corretta barriera cutanea che può essere:

  • piana: per gestire stomie sporgenti dal piano cutaneo.
  • convessa: per gestire stomie piane o retratte rispetto alla superficie cutanea.

 

Valutazione del piano addominale per un corretto utilizzo dei dispositivi convessi e degli accessori - Maria Marino e Cinzia Rastello, stomaterapiste dell’Ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano (TO) illustrano come gestire correttamente la stomia

Il ruolo dello stomaterapista è quello di rendere autonomo il paziente nella gestione della stomia. Isolare lo stoma dalla cute peristomale ed evitare il più possibile gli spazi vuoti con il presidio più appropriato all’addome e alle esigenze del paziente, unitamente ad un corretto stomacare, sono gli elementi che permettono allo stomaterapista di raggiungere l’obiettivo nel percorso di riabilitazione del paziente con una stomia: la sua autonomia nella gestione. Negli ultimi anni da una osservazione sul campo, confermata dagli ultimi scritti in letteratura, emerge che sempre più il paziente stomizzato debba utilizzare un sistema di raccolta convesso.  

Rispetto al passato molti fattori sono cambiati: le tecniche chirurgiche, la qualità di vita, la conformazione degli addomi derivante da uno stile di vita più sedentario e una più ampia gamma di presidi con diversi gradienti di convessità. L’ ampia scelta dei sistemi convessi permette di avere a disposizione soluzioni efficaci ad personam. Tutti questi fattori hanno stimolato la curiosità di analizzare ed esplorare l’eventuale correlazione tra valutazione del piano addominale e scelta del presidio da parte del paziente.

Analisi sull’utilizzo dei sistemi convessi

Questa analisi è stata effettuata su un campione di 25 casi: l’obiettivo è stato quello di individuare possibili concause che portano alla necessità dell’utilizzo di un sistema convesso nel postoperatorio. Nella scheda di valutazione, come informazioni preliminari riguardo alla valutazione del piano addominale, sono stati presi in considerazione i seguenti parametri:

  • modalità di intervento (se in urgenza o in elezione),
  • tipologia di intervento chirurgico (se in open o in laparoscopia),
  • tipologia di stomia (se colostomia, ileostomia o urostomia), presenza del disegno preoperatorio.

Il punto zero di questa analisi è stato posto dopo l’immediata fase postoperatoria (dopo le 72h dall’ intervento); a seguire vi è stata un’osservazione a sette giorni dall’ inizio della valutazione ed una a chiusura del periodo di addestramento del paziente (in media di 19 giorni).

Il campione

Il gruppo osservato è composto dal 32% di donne e 68% di uomini, con un’età media complessiva di 71 anni. Nelle donne l’età media si alza a 77 anni, mentre negli uomini si attesta attorno ai 68 anni. Il campione include tutti gli interventi di stomia (36% colostomie, 44% ileostomie e 20% urostomie) effettuati per il 60% in elezione e per il 70% circa dei casi totali con tecniche tradizionali (open). Il disegno preoperatorio è stato effettuato sul 50% del campione.

La valutazione del piano addominale

L’osservazione si è concentrata su alcuni degli elementi che determinano una corretta valutazione del gradiente di convessità da applicare. Partendo dall’estroflessione della stomia categorizzata in estroflessa >8mm, estroflessa tra 0 e 8 mm, piana o introflessa, si è osservato anche la qualità tissutale dell’addome sul quale è stato confezionato lo stoma classificato come tonico, ipotonico, ipertonico o lasso.

La casistica più diffusa è rappresentata da un addome ipotonico nel 60% dei casi. Nonostante le pliche cutanee non fossero presenti nella maggior parte degli addomi, si è notata una correlazione tra conformazione dell’addome e grado di eversione dello stoma. Infatti, focalizzandoci solo sull’estroflessione della stomia, nei casi con addome ipotonico, il 67% si attesta tra 0 e 8 mm e il 20% del campione mostra invece una stomia piana.

Solo il 13% delle stomie osservate presenta un’estroflessione > 8mm. Per queste ultime è stato effettuato il disegno preoperatorio, a conferma di quanto esso sia importante per la miglior gestione dello stoma dal punto di vista della qualità di vita del paziente.

Gradiente dei dispositivi utilizzati

Per la scelta finale da parte del paziente del dispositivo più idoneo si sono presi in considerazione in primis l’autonomia (se totale, parziale o nulla). Questo parametro risulta essere parziale nel 70% dei casi, forse influenzato dall’età media di 71 anni. Inoltre, è stata considerata la presenza di un caregiver, disponibile nell’80% dei casi totali e nel 100% dei casi con pazienti ad autonomia parziale.

I risultati rispetto all’utilizzo di un sistema monopezzo o due pezzi, al di là del gradiente di convessità utilizzato, conferma la scelta di un dispositivo due pezzi nel 77% dei casi in cui l’autonomia risulti essere ridotta.

Riguardo alla eventuale correlazione tra tipologia di addome, eversione dello stoma e utilizzo di un sistema convesso (sia esso monopezzo o due pezzi) emergono le seguenti osservazioni. Un terzo dei pazienti con un addome ipotonico necessita sin dal punto zero dell’osservazione di un sistema con gradiente di convessità compreso tra 4mm e 6mm. L’estroflessione dello stoma in questi pazienti è compresa nel range 0 - 8mm.

Se consideriamo l’utilizzo dei dispositivi convessi su addome ipotonico con estroflessione della stomia compresa tra 0 e 8mm, la percentuale risulta essere quasi raddoppiata a fine periodo di addestramento del paziente (in media di 19 giorni). La percentuale di utilizzo di sistemi convessi passa infatti dal 33% dei primi sette/dieci giorni dopo l’intervento al 60% dell’ultima fase di osservazione.  

Utilizzo degli accessori e complicanze stomali

Le complicanze stomali precoci (1-15 giorni) più frequenti riscontrate sul campione osservato sono rappresentante per lo più da edema e dermatiti. Le lesioni riscontrate si sono presentate nel 24% dei casi classificate secondo la SACS in L1 Lesione iperemica (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza) ed L2 Lesione erosiva (con perdita di sostanza sino e non oltre il derma). Le lesioni in oggetto sono state risolte nel periodo di addestramento con l’utilizzo degli appositi accessori. Nello specifico la polvere è stata utilizzata per assorbire il lieve essudato presente sugli arrossamenti, la pasta o gli anelli per livellare e creare un sigillo protettivo laddove è stato utilizzato un presidio ritagliabile. Nei casi in cui l’estroflessione dello stoma lo ha permesso, è stato utilizzato un sistema modellabile che, grazie al collo di tartaruga che crea un sigillo e isola gli spazi vuoti, è stata risolutiva nel proteggere la cute peristomale dagli effluenti.

Tra le complicanze stomali tardive (oltre il 15° giorno dall’ intervento), quelle maggiormente riscontrate nel periodo di valutazione sono state relative a granulomi (12%) ed ernia (8%). Tutte si sono manifestate nei casi di addome ipotonico.

Un supporto importante per la riduzione e la prevenzione delle lesioni peristomali è stato dato dall’utilizzo sistematico di salviette protettive a base siliconica (utilizzabili anche su cute non integra) e l’utilizzo di rimuovi adesivo, sempre a base siliconica, che hanno assicurato una rimozione atraumatica ad ogni cambio dispositivo ed hanno allenato il paziente all’osservazione della cute peristomale ed al concetto di preservare l’integrità cutanea.

È, infatti, molto importante insegnare al paziente il paziente il concetto di cute peristomale integra in quanto è il primo passo per una corretta gestione di qualsiasi tipo di stomia.

Conclusioni

Sul campione osservato gli addomi ipotonici rappresentano il 60% del totale. In questa tipologia di addome il grado di estroflessione della stomia nell’ 87% dei casi risulta essere piana o estroflessa tra 0 e 8 mm. Le uniche stomie con un grado di eversione superiore agli 8 mm su addome ipotonico sono quelle su cui è stato eseguito il disegno preoperatorio che ha portato ad un buon posizionamento della stomia.  

Già nell’immediata fase postoperatoria il 20% del campione totale (33% sugli addomi ipotonici) ha necessità di un sistema che non sia piano. 

Posizionare un presidio che tenga conto anche della qualità tissutale dell’addome permette di isolare meglio lo stoma dalla cute e limitare il numero e il grado delle lesioni peristomali provocate dagli spazi vuoti.

L’utilizzo del film protettivo e del rimuovi adesivo aumentano il grado di protezione cutanea peristomale nel tempo.

 

 

 

 

 

Che cos'è la stomia - Manuela Cecconello, stomaterapista P.O. Santa Maria del Prato di Feltre - Belluno

La stomia è un’apertura creata chirurgicamente sull’addome per consentire la fuoriuscita di feci o urine dall’organismo, poiché un tratto dell’apparato digerente o urinario sono compromessi da una patologia e non possono svolgere le normali funzioni. Il confezionamento di una stomia rappresenta, in molti casi, l’unico modo per sopravvivere ad una malattia o ad un incidente.

Se da un lato ciò compromette le funzioni fisiologiche, dall'altro consente di eliminare subito dei problemi che gravano sullo stato di salute del paziente. Il portatore di stomia possiede, quindi, una situazione anatomica diversa, ma comunque gestibile, che non gli impedisce di condurre una normale vita sociale.

Tipi di stomie: colostomia, ileostomia, urostomia

Ci sono tre tipi di stomia. A seconda del tratto di apparato abboccato alla cute prendono il nome di: colostomia, ileostomia e urostomia.

Colostomia

La colostomia è l’abboccamento di una parte del colon alla cute dell’addome. L’intervento più comune è la colostomia sinistra ma in alcuni casi può essere necessario praticare l’apertura in un punto diverso dell’addome, in relazione al segmento di colon interessato.

Dopo l’operazione le feci saranno eliminate attraverso lo stoma. Nella colostomia le feci hanno una consistenza e un aspetto simili a quelle precedenti all’intervento e possono essere accompagnate dalla presenza di gas.

Ileostomia

L’ileostomia è l’abboccamento di una parte dell’ileo alla cute dell’addome. L’ileostomia è di solito posizionata a destra.

Dopo l’operazione le feci vengono eliminate attraverso lo stoma. Nelle ileostomie le deiezioni sono frequenti, e possono essere liquide o semiliquide. Possono causare irritazione alla pelle e quindi è necessario proteggere con attenzione la cute intorno   allo stoma.

Urostomia

L’urostomia è una derivazione urinaria, realizzata applicando diverse tecniche chirurgiche, che permettono la fuoriuscita delle urine all’esterno o direttamente dagli ureteri (ureterocutaneostomia) o tramite l’utilizzo di un segmento intestinale opportunamente isolato (Bricker). Qualunque sia l’intervento, l’urina non raggiungerà più l’esterno attraverso l’uretra, ma attraverso lo stoma. Nelle urostomie la cute peristomale deve essere adeguatamente protetta: in primo luogo perché l’emissione dell’urina è continua, poi perché le sostanze in essa contenute possono, col tempo, danneggiare lo strato superficiale della pelle.

La stomia è incontinente perché priva di uno sfintere, cioè di un muscolo ad anello che ne permette la chiusura. Le feci e le urine, quindi, non possono essere trattenute e fuoriescono senza controllo. Per questo motivo sulla cute attorno allo stoma viene applicata una sacca di raccolta, che ha la funzione di raccogliere gli effluenti e di proteggere la pelle attorno allo stoma.

Stoma e relazione col piano cutaneo

Lo stoma quindi è un nuovo organo, creato chirurgicamente, che il paziente si trova a dover gestire e conoscere fin dall’immediato post-operatorio. Lo stoma è di colore rosso, poiché si tratta di una membrana mucosa, proprio come la mucosa all'interno della bocca. È privo di sensibilità, quindi non c'è rischio di provare alcun dolore al tatto.  Lo stoma può sanguinare leggermente durante la pulizia, soprattutto all'inizio, ma si tratta di un fenomeno abbastanza normale che dovrebbe scomparire poco dopo. Dopo l'intervento, inizialmente lo stoma apparirà abbastanza gonfio ma si ridurrà con il tempo, di solito dopo sei/otto settimane. In genere, lo stoma sporge leggermente dall’addome (idealmente, fino a un massimo di 2 centimetri), il ché ne favorisce la gestione; tuttavia, possono esisterne due diversi tipi:

  • stoma piano: quando lo stoma si trova alla stessa altezza del piano cutaneo
  • stoma introflesso o retratto, quando si trova al di sotto del piano cutaneo.

In questi ultimi due casi è necessario che il prodotto che si adopera per la gestione della stomia presenti una barriera cutanea (placca adesiva) convessa, le cui caratteristiche aiutino a far sporgere la stomia dall’addome.

Gestione della stomia

Nella gestione della stomia, è fondamentale proteggere la cute peristomale: dalla sua integrità, infatti, dipende la tenuta della sacca di raccolta degli effluenti e, di conseguenza, la qualità della vita della persona stomizzata. Per questo è importante che nella scelta del presidio si tenga bene a mente il rischio di infiltrazioni, causa primaria dell’alterazione della cute peristomale e di distacco del sistema di raccolta. Le caratteristiche della sacca variano a seconda del tipo di stomia.

Gestione degli stomi introflessi e l’uso di presidi convessi

Spesso a causa di vari fattori ci troveremo a gestire stomie introflesse. Queste stomie sono stomie difficili, in quanto se mal gestite possono mettere in seria difficoltà il paziente. Essendo lo stoma sotto il livello cutaneo, le deiezioni possono infiltrarsi facilmente sotto la barriera cutanea e provocare lesioni cutanee e distacchi improvvisi della sacca di raccolta, minando così il benessere del paziente stomizzato se non gestite correttamente.

Per questo motivo, questo tipo di stomia richiede una gestione che prevede una particolare attenzione per il mantenimento dell’integrità cutanea e l’uso di presidi particolari che hanno una barriera cutanea convessa.

Alterazioni della cute peristomale

Irritated skin

Abbiamo detto in precedenza che se lo stoma è confezionato sotto il livello della cute c’è il rischio di sviluppare complicanze legate all’alterazione della cute peristomale. La ricerca dimostra che le complicanze relative a questo aspetto sono quelle che si manifestano più frequentemente ed interessano dal 45% al 68% delle persone stomizzate.

La frequenza e gravità delle alterazioni della cute peristomale, in persone con stomia definitiva (colostomia, ileostomia o urostomia), dovute al contatto della cute integra con gli effluenti si riscontrano con una frequenza di circa il 77%. La maggior parte delle complicanze relative ad una stomia sono correlate a perdite, che consentono agli effluenti di entrare in contatto con la cute. Una barriera cutanea per stomia è progettata per proteggere la cute peristomale, ma una barriera inadatta può consentire agli effluenti di entrare in contatto con la cute causando un’alterazione della stessa.

Una persona stomizzata che sviluppa una cute peristomale compromessa va incontro ad una adesione non ottimale della barriera, distacchi continui del dispositivo e peggioramento della cute peristomale. Di conseguenza, l’integrità della cute peristomale è un fattore essenziale per favorire una corretta adesione della barriera alla cute; la chiusura quindi degli spazi vuoti tra la barriera e la stomia è il primo passo per ottenere un sigillo sicuro allo scopo di prevenire perdite e mantenere una cute integra. La cute intorno allo stoma fornisce un ambiente ideale per lo sviluppo di un'allergia o un'irritazione dovuta al fatto che viene ripetutamente “spogliata” quando i dispositivi di raccolta vengono rimossi (causando irritazione), per il contatto con effluenti irritanti che fuoriescono dallo stoma ed anche perché, la maggior parte del giorno, la cute è occlusa in un ambiente umido, aumentando così il rischio di sensibilizzazione, infatti eventuali potenziali allergeni vengono trattenuti vicino alla cute e, insieme all'umidità, rendono più probabile la sensibilizzazione.

Le lesioni cutanee peristomali vengono classificate e interpretate con uno strumento chiamato classificazione SACS. Una alterazione della cute peristomale si manifesta con un iniziale arrossamento peristomale senza perdita di sostanza o essudato (L1 – SACS), ma se non correttamente trattata può degenerare in una lesione erosiva con perdita di sostanza (L2 - SACS) fino a vere e proprie ulcerazioni che possono essere anche molto profonde (L3/L4 – SACS).

La cute peristomale dovrebbe essere integra e senza evidenza di arrossamento, perdita di epidermide o sensazioni quali prurito, calore o dolore. Una errata preparazione di un dispositivo per stomia può portare a complicanze relative alla cute peristomale.

L'abilità nel mantenere una cute peristomale sana è correlata alle capacità del corpo di tollerare la barriera cutanea e la componente adesiva in essa contenuta, dall’assenza di spazi vuoti intorno allo stoma e dalla capacità di gestire gli effluenti senza che la barriera subisca un danno da macerazione.

Le alterazioni cutanee diminuiscono con l’uso di una barriera cutanea convessa.

Presidi di raccolta per stomia

I presidi di raccolta usati nella gestione delle stomie, sono composti da una barriera cutanea detta anche placca e da una sacca di raccolta. Queste due parti del dispositivo di raccolta possono essere divise tra loro, si parlerà quindi di dispositivi a due pezzi oppure possono essere già saldate tra loro, in questo caso si parlerà di dispositivi monopezzo. La barriera cutanea o placca ha lo scopo di mantenere adeso il presidio di raccolta alla cute e di proteggere la cute dal contatto con gli effluenti.

La barriera cutanea può essere

  • piana: per gestire stomie estroflesse che sporgono dal piano cutaneo
  • convessa: per gestire stomie piane o introflesse rispetto alla superficie cutanea.

La sacca ha lo scopo di raccogliere gli effluenti che fuoriescono dallo stoma.

 

Presidi con barriera cutanea convessa

La convessità è definita come una curvatura sul lato cutaneo della barriera ed è spesso considerata come il sistema preferito per gestire gli stomi piatti, retratti o per compensare i piani peristomali irregolari come pieghe o pliche.

Esistono barriere con diversi gradienti di convessità, da usare a seconda delle necessità:

  • Convessità leggera: hanno una convessità di 3/4 mm
  • Convessità flessibile: hanno una convessità di circa 6 mm
  • Convessità profonda: hanno una convessità di circa 9 mm

 

Indicazioni per l'uso

Descrizione e Tipo di barriera cutanea da utilizzare

Stomia sul piano cutaneo

Stoma sullo stesso livello della cute

Uso di barriera a convessità leggera

Stomia retratta

Stoma sotto il livello del piano addominale. La retrazione può essere parziale o totale. La causa precoce può essere una difficoltà tecnica al momento di intervento chirurgico o ad aumento di peso post-operatorio

Uso di barriera da convessità leggera a profonda a seconda del grado di retrazione dello stoma.

Cute peristomale con pieghe e/o pliche

Le pieghe o le pliche possono formare canali lungo i quali possono infiltrarsi gli effluenti e posso verificarsi solo in determinate posizioni.

Uso di barriera da convessità leggera a profonda a seconda del grado di profondità delle pieghe o pliche cutanee.

Stomie malposizionate

La stomia è confezionata durante l'intervento chirurgico, in elezione o in urgenza. La mancata valutazione con l’applicazione della procedura del disegno preoperatorio può generare una stomia posizionata in pieghe profonde o su pliche cutanee.

Uso di barriera da convessità leggera a profonda a seconda del grado di profondità delle pieghe o pliche cutanee.

Stomie ad alta portata

L'output > 750 ml crea un maggiore potenziale di perdita al di sotto della barriera

Uso di barriera a convessità leggera

Stomia con estroflessione rispetto al piano cutaneo ma con apertura vicino al piano cutaneo

Alta probabilità che causi problemi con perdite degli effluenti tra la cute e la barriera.

Uso di barriera a convessità leggera

Stomia confezionata su addome pendulo o flaccido

L'addome con scarso tono muscolare fornisce poco supporto alla stomia con conseguente contorno peristomale flaccido non idoneo alla tenuta del dispositivo di raccolta.

Uso di barriera da convessità leggera a profonda

Nella mia esperienza posso riassumerne l’indicazione all’uso in questo modo:

  • Si consiglia di apparecchiare la stomia, iniziando sempre da gradienti di convessità bassi che vanno aumentati via via, solo in caso di inefficacia dell’isolamento della cute degli effluenti. Il loro minimo gradiente di convessità non crea alterazioni o complicanze della cute peristomale e della giunzione muco-cutanea.
  • Vi sono diverse considerazioni da effettuare quando si utilizzano barriere convesse. È necessaria cautela, poiché un eccessivo gradiente di convessità può esercitare troppa pressione nell’area peristomale e causare problemi quali eritema, ematomi e ulcerazione. Quindi, nella scelta e nell’utilizzo di barriere convesse, si consiglia cautela e follow-up regolare.
  • Personalmente preferisco i dispositivi monopezzo, che hanno barriera cutanea e sacca integrata.
  • Tutte le sacche monopezzo hanno una barriera adesiva, totalmente in materiale idrocolloide che assicura la massima protezione della cute dell’area peristomale. Lo spessore differenziato e l’inserto convesso consentono una maggiore adattabilità al profilo addominale garantendo un’ottima tenuta della sacca anche in caso di stomie malposizionate o introflesse.
  • Tale barriera è autoportante, non necessita di ulteriore supporto ed è studiata per assicurare la massima tenuta anche se esposta all’acqua. Inoltre, considerando la necessità di sostituzione frequente della sacca, è particolarmente delicata alla rimozione.
  • La flessibilità della barriera permette il perfetto adattamento al profilo addominale. Il telino di rivestimento, idrorepellente e morbido, garantisce confort e discrezione e consente la traspirazione della pelle.
  • La finestra di ispezionamento permette di accertare la corretta applicazione e di monitorare lo stoma all’occorrenza. Il filtro, laddove presente, consente una rimozione degli odori sgradevoli efficace e duratura dei gas. Gli appositi bollini adesivi sono pensati per la totale occlusione utile ad esempio durante il bagno o la doccia. La sacca è predisposta per l’aggancio alla cintura che in alcuni casi costituisce un’ulteriore sicurezza per la tenuta della sacca, favorendone l’adesione al piano cutaneo.

Per contattare la stomaterapista Manuela Cecconello

P.O. Santa Maria del Prato Belluno - Feltre                 

Via Bagnols sur Cèze 3    

Ambulatorio stomizzati – distribuzione VI° piano a sinistra   

Referente: Manuela Cecconello

Telefono: 0439/883056    

Orari e giorni di apertura: dal lunedì al venerdì dalle 08:00 alle 15:00

Gestire l’urostomia: la scelta della sacca di raccolta e la protezione della cute peristomale - Giovanna Tani, Coordinatrice del percorso stomizzati Asl Romagna della sede di Forlì

Cari lettori,

mi presento: sono Giovanna Tani e da ormai 30 anni seguo i pazienti colostomizzati ed urostomizzati presso Ospedale G. B. Morgagni Asl Romagna di Forlì. Il percorso organizzativo creato in questi anni, grazie alla Direzione infermieristica che ci ha supportati, è unico nel suo genere perché è personalizzato per il portatore di stomia e valorizza la figura dell’infermiere stomaterapista. Per urostomia si intende la procedura chirurgica che porta al confezionamento della deviazione urinaria. Le tecniche e procedure chirurgiche che possono essere messe in atto sono molteplici e variano a seconda della patologia di base e delle condizioni generali dell'assistito. In questo articolo vengono prese in esame solo alcune delle deviazioni urinare incontinenti esistenti, prodotto dell'intervento di cistectomia radicale, quali l'ureterocutaneostomia (UCS) e l'ureterocutaneoileostomia (UCIS).

Gestire l’urostomia vuol dire principalmente proteggere la cute dal contatto con l’urina. È estremamente importante insegnare alle persone stomizzate come prendersi cura della stomia prestando attenzione a:

  • la giusta scelta del dispositivo,
  • un adeguato stomacare (con l’utilizzo di sapone neutro, acqua e accessori)
  • un corretto stile di vita (giusta alimentazione ed attività fisica).

Quindi nella scelta del sistema di raccolta è necessario che la barriera cutanea si adatti alla forma e alle dimensioni della stomia, proteggendo la cute; la sacca resti in situ fino al cambio successivo e offra il comfort e la discrezione di cui ha bisogno la persona stomizzata.

La scelta del sistema di raccolta

I dispositivi disponibili sono principalmente distinguibili in monopezzo e due pezzi. Nel primo, la barriera cutanea e la sacca sono integrate, mentre, nel secondo rappresentano due entità separate. Ciò che accomuna entrambe è la sacca di raccolta, che presenta una barriera antireflusso e rubinetto di scarico. La barriera permette agli stent ureterali, definitivi nelle UCS e temporanei nelle UCIS, di rimanere al di sopra del livello delle urine raccolte, così da scongiurare infezioni renali per via ascendente. Notoriamente, sempre a tale proposito, le sacche devono essere sostituite ogni giorno (il sistema monopezzo, pertanto, deve essere cambiato giornalmente).

In genere il monopezzo risulta più indicato per le persone autonome e socialmente attive, poiché fornisce maggiore discrezione e flessibilità. Le sacche devono essere svuotate quando sono piene per un terzo o per metà, in modo da ridurne il peso ed evitare distacchi accidentali. Durante le ore notturne è consigliabile collegare, attraverso un connettore, il rubinetto di scarico ad una sacca da notte di drenaggio posizionandola al di sotto del letto. Ciò permette il deflusso delle urine verso un ulteriore unità così evitare di alzarsi per svuotare la sacca favorendo il fisiologico riposo notturno.

Il dispositivo più adatto alle proprie esigenze va scelto affidandosi alla consulenza dello specialista, poiché esistono moltissime tipologie di barriere cutanee, differenti per forma, misura, composizione, ritagliabili o modellabili, ciascuna delle quali soddisfa specifiche necessità dettate dalla struttura corporea ed abitudini dell'utente. Tuttavia, se il dispositivo scelto non soddisfa le esigenze è possibile continuare a provare altri prodotti fino a quando non viene trovato quello più adatto.

Effettuare lo stomacare

Nel rimuovere il dispositivo, occorre porre particolare attenzione, poiché l’adesività del dispositivo esercitata sulla cute, può produrre lesioni da “strappo” (il cosiddetto “stripping”). Tale manovra deve essere compiuta con un atto delicato, lento e progressivo, senza eccessive trazioni sulla cute sottostante partendo nella rimozione dalla parte superiore verso quella inferiore. In commercio esistono prodotti per la rimozione specifici per stomia, concepiti per minimizzare tale rischio e favorire il distacco dolce del dispositivo, innumerevoli articoli ne consigliano l'utilizzo in associazione con film protettivi. Nel compiere le regolari attività di stomacare può essere utile posizionarsi di fronte ad uno specchio così da facilitare le azioni ed avere migliore controllo nello svolgimento delle operazioni. È, inoltre, consigliabile utilizzare saponi neutri o soluzioni detergenti isocutanee privi di sostanze oleose e creme che potrebbero limitare l'adesività del dispositivo.

Indubbiamente, una delle più frequenti complicanze è l’introflessione dello stoma rispetto al piano cutaneo. Talvolta, a seconda del livello di introflessione, può sembrare un problema banale e di facile gestione ma, se non attenzionato subito, può provocare notevoli danni, soprattutto alla cute peristomale, quali irritazioni se non addirittura lesioni anche di stadio avanzato. Tali lesioni sono causate prevalentemente dalle infiltrazioni degli effluenti al di sotto della barriera cutanea del dispositivo di raccolta. Per ovviare a queste difficoltà, può essere utile adoperare i dispositivi convessi: la barriera cutanea si incurva verso il profilo irregolare della superficie addominale aiutando a gestire le irregolarità dello stoma, applicando una corretta pressione intorno alla cute peristomale e aiutando a mantenere una tenuta sicura fra la sacca e la cute minimizzando così le infiltrazioni.

L’utilizzo degli accessori

Nella gestione delle stomie in generale, e di quelle introflesse in particolare, gli accessori possono rivelarsi un aiuto prezioso per mantenere integra la cute peristomale e proteggerla dalle infiltrazioni. Tra questi, ad esempio:

  • il film protettivo, da applicare prima di fare aderire la barriera e che ha la funzione di impermeabilizzare e proteggere la cute dal contatto con gli effluenti;
  • il rimuovi adesivo, da utilizzare per una rimozione atraumatica ed indolore del dispositivo;
  • la pasta riempitiva e livellante, che crea una base di adesione uniforme laddove fossero presenti irregolarità cutanee (pieghe e/o cicatrici). Contiene alcool;
  • gli anelli modellabili, privi di alcool, che creano un sigillo protettivo intorno alla stomia e possono essere utilizzati anche per aumentare la convessità delle barriere cutanee;
  • la polvere, che assorbe eventuale essudato delle lesioni e protegge la cute.

Riassumendo, nella scelta del sistema di raccolta è necessario che la barriera cutanea si adatti alla forma e alle dimensioni della stomia, proteggendo la cute; la sacca resti in situ fino al cambio successivo e offra il comfort e la discrezione di cui ha bisogno la persona stomizzata. Concludendo: ritengo di dovere suggerire ai tutti i pazienti stomizzati di rivolgersi a personale sanitario esperto, laddove si evinca l’insorgenza di una complicanza, al fine di trovare la migliore soluzione possibile, e quindi il sistema di raccolta più adatto alle proprie esigenze per la risoluzione del problema e per una serena gestione del loro stoma.

 

Contatta Coordinatrice percorso stomizzati Tani Giovanna

Asl Romagna sede di Forlì - Via C. Forlanini n. 34 Forlì

Ospedale L. Pierantoni Morgagni Nuovo          

Ambulatorio Chirurgia - piano terra Ambulatorio n. 4  

Referenti: Dr. Enrico Lucci, coordinatrice Giovanna Tani, Infermiera Stomaterapista Cinzia Asirelli

Telefono: 0543 735050 - cellulare 3274223781         

Orari e giorni di apertura: dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 14:30.

Il tempo delle parole: la persona stomizzata e la medicina narrativa - Viviana Melis, stomaterapista Ospedale Giovanni XXIII di Bergamo

Ognuno di noi ha una storia personale talvolta con una storia di malattia. La nostra vita è fatta di storie, abbiamo la storia della nostra famiglia, la nostra cultura è una grande narrazione: siamo immersi nelle storie. Tutti gli incontri tra persone iniziano con una storia, un racconto base della rappresentazione dell’identità dell’essere umano. Durante un incontro clinico avviene uno scambio di racconti, anche la malattia può essere intesa come una narrazione, come spiega Trisha Greenhalgh.

La malattia è un trauma scritto in grassetto e con la T maiuscola. È un evento che minaccia l’integrità fisica e psichica della persona, della famiglia, della società. Essa ha un impatto forte sulla persona, tutto viene compromesso dalla quotidianità al futuro. Muta la visione del mondo si ha una perdita della prospettiva di vita. Le reazioni della malattia sono soggettive, ognuno di noi reagisce in modo differente. La malattia storia del paziente, storia unica con i suoi valori e attese, con le storie del curante fatto di diagnosi, terapie, esperienze di malattia crea uno scambio bidirezionale di informazioni che mettono in atto la cura. Questa è la scelta migliore che riduce incomprensioni, paure, angosce, dubbi e allo stesso tempo migliora la partecipazione al trattamento.

Le conoscenze profonde della persona unite alla competenza e al costante impegno del professionista si garantisce un’appropriatezza della cura. La narrazione è lo strumento fondamentale per acquisire, comprendere e integrare i diversi punti di vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura. Il fine è la costruzione condivisa di un percorso di cura personalizzato.

Il nursing narrativo è uno strumento per la medicina per migliorare un percorso di malattia, allo stesso tempo permette al paziente di raccontare e relazionarsi con la malattia. La narrazione ha la forza di modificare atteggiamenti e comportamenti della persona. Nella pratica infermieristica l’incontro tra paziente ed infermiere nasce con la conoscenza, inizia sempre con un racconto, che permette all'infermiere di capire la persona con la sua malattia e come egli si relaziona con la stessa, allo stesso tempo risulta un valido aiuto al paziente in quanto attraverso la sua storia esprimere paure, sensazioni, emozioni.

Nelle relazioni terapeutiche il racconto ha un grande potere per poter realizzare una cura autentica. Dare spazio alle storie di malattia con gli strumenti letterari sono preziosi per la pratica clinica. (R.Charon). Le narrazioni del paziente sono la centralità nella relazione di cura. Ogni caso clinico è una storia da ascoltare, decodificare, tramandare. Non potrà essere riproducibile nonostante nelle storie ci sono ricorrenze comuni, ogni storia è unica.

Le storie dei pazienti offrono un proprio e unico punto di vista che risulta insostituibile e rende possibile una personalizzazione del percorso di cura. La condivisione della sua storia di malattia con i curanti modifica gli atteggiamenti e conseguenze della cura. Attraverso le storie si entra nel mondo del paziente. Durante la mia personale attività lavorativa mi sento spesso onorata di far parte delle storie dei pazienti. Quando ci si sente accolto, ascoltato, si diventa più attivi, partecipi si diventa parte integrante nel percorso di cura. Ho sempre pensato che i vari attori di un processo di cura siano molteplici, ma il principale protagonista debba essere il paziente che con la sua malattia, il suo vissuto è colui che emerge nella trama della sua storia, di vita e malattia, che condividerà con i sanitari e la sua famiglia. Quando una persona a cui verrà confezionata una stomia, giunge in ambulatorio, viene accolta, ascoltata, s’instaura un rapporto, inizia una conoscenza, così comincia una storia di cura.

Parlare è un atto creativo, raccontiamo una storia, creiamo qualcosa di nuovo, non esiste solo l’anamnesi, ma esiste la storia del paziente con abitudini e costumi, che se combinati con i contesti familiari sono molto utili alla medicina. La scrittura di un diario permette di rilasciare, sentimenti che con le parole sono spesso inespressi. Il trauma della malattia lascia il segno che solo il tempo può cancellare o perlomeno lenire. Attraverso la scrittura si esprime il coraggio la tenacia nel combattere la malattia, o la rassegnazione della realtà. Emozioni, paure insicurezze sulla riuscita dell’intervento, la sofferenza fisica e psicologica che la malattia crea, ed altri aspetti che durante il colloquio non sempre il professionista riesce a cogliere. Si apre una finestra sul suo mondo, importante non solo per la storia in sé per ciò che riferisce ma anche come riferisce, con quali parole, con quali atteggiamenti, e modalità.

Rita Charon, medico docente dell’università della Columbia University, una delle pioniere del metodo narrativo sancisce: “La Medicina narrativa fortifica la pratica clinica con la competenza narrativa per riconoscere, assorbire, metabolizzare, interpretare ed essere sensibilizzati dalle storie della malattia; aiuta medici, infermieri, a migliorare l'efficacia di cura”. (Charon2008). Questa definizione spiega diversi aspetti, in particolare: la medicina narrativa non è arte, è un linguaggio, una scienza. Non è una disciplina almeno nel senso in cui sono l’anatomia, la biochimica o la patologia in generale. Essa è piuttosto da considerare un atteggiamento mentale del medico (Bert 2007).

La medicina narrativa non è una specialità, ma è un nuovo quadro di riferimento clinico. Offre competenza, abitudini e strumenti per un'assistenza ricca e rispettosa adatta alle persone, sicuramente in linea con le aspettative e ideali professionali (Charon2018). È una metodologia seria scientifica che va appresa, di cui benefica non solo il singolo individuo ma tutta l’intera organizzazione sanitaria. Si rivolge a tutti i curanti, infermieri, medici e professionisti della salute, con l'obiettivo di migliorare l'efficacia della cura. Quando la cura prende la forma in modalità narrativa è diversa, ci porta nell'ambito di una buona medicina (S.Spinsanti 2018). Oggi sempre di più nelle formazioni sanitarie si integrano le pratiche relazionali e competenze narrative (attenzione, riflessione e rappresentazione). Le competenze narrative che si applicano sia nella relazione con i pazienti sia con i colleghi.

L’infermiere o il curante non si limita a trattare la malattia, solo con la sua sintomatologia (disease) come se il paziente fosse una macchina da riparare, ma deve tenere in considerazione anche la malattia come vissuto personale (illness) e i suoi correlati sociali (sickness). La narrazione può essere utilizzata sia dal paziente che dal curante, in quanto anche lui ha una storia, permette di riconoscere valori, bisogni spirituali affinché la persona possa trovare risorse interiori per affrontare meglio la malattia e il suo percorso.

La malattia esprime non solo sintomi e cambiamento, ma esprime sentimenti che si stanno vivendo in quel momento. Per l’infermiere o curante si ha la possibilità di conoscere la persona non solo attraverso la cartella clinica, ma attraverso ciò che racconta. La storia del paziente rimanda diversi segnali, che il sanitario deve avere la capacità di poterli riconoscere, non basta solo avere buona volontà., bisogna avere capacità relazionali allo stesso tempo si deve avere una formazione adeguata che insegni a leggere questi segnali e stimoli che il nostro paziente ci invia.

Dobbiamo saper comprendere la storia, chiederci cosa racconta, cosa comunica.

Dobbiamo onorare le storie dei pazienti. Mostrare rispetto alle storie, porre attenzione alle parole del paziente e di chi parla favorisce l’instaurarsi di un rapporto più sereno e autentico. Le persone, attraverso le storie, diventano protagoniste del processo di cura.

La Medicina Narrativa si prende cura delle storie delle persone, non solo della loro malattia. Le storie dei pazienti rendono possibile una individualizzazione del percorso di cura, clinico-assistenziale e educativo. Il paziente diventa co-costruttore di questa nuova storia di cura, non la subisce ma collabora attivamente con i curanti. Vale a dire che la medicina narrativa è una parte integrante della medicina e rende le scelte clinico- assistenziali più complete, personalizzate, efficaci e appropriate.

La narrazione esprime un significato questa può avvenire in forma orale o scritta tramite la scrittura di un diario, essa offre uno strumento prezioso per il paziente per dare un senso alla sua esperienza traumatica ed aiutarlo a costruire la sua nuova identità che ne scaturisce. narrare l’esperienza di malattia è una strategia che può aiutare il paziente a rimettere insieme i suoi pezzi “le sue parti di quel sé che la malattia ha prepotentemente frammentato” (Malvi 2011). Nella panoramica della medicina narrativa e stomia risulta interessante un lavoro di ricerca che ha coinvolto circa 150 persone stomizzate. Attraverso le narrazioni, raccolte in un diario semi strutturato si è osservato il vissuto della persona che veniva sottoposta ad intervento chirurgico con conseguente stomia.

I risultati prodotti da questo lavoro hanno fatto emergere come sia fondamentale la comunicazione. Altro aspetto, è l’invito da parte dei sanitari un ascolto alle esigenze non solo del paziente ma anche dei familiari che ricoprono un ruolo fondamentale nella cura. Anche i caregiver hanno dei bisogni che non sono ascoltati ma che i sanitari debbono conoscere ed approfondire. Un ulteriore studio attraverso i racconti delle persone stomizzate permetterebbe di vedere lo scenario attuale e comprendere come professionista della salute come strutturare percorsi di cura.

Il racconto della persona che affronta la malattia, amplifica gli orizzonti dell’infermiere Sollecitare la persona a raccontarsi e svelare la sua visione di malattia può ampliare gli orizzonti/ futuro, permette di cogliere un vissuto personale che può aiutare il professionista a comprendere con maggiore chiarezza i processi umani di adattamento. Contribuisce al cambiamento allo stesso tempo uno spunto per affrontare il tema di malattia con il paziente e supportarlo nella costruzione di una costruttiva visione della malattia cosi favorendo l’operato del professionista. Accogliere le storie del paziente come detto migliora la cura ma in una situazione come è quella attuale, dove la pandemia ha sconvolto tante famiglie, la società, il mondo, la narrazione è ancora più importante per poter accogliere il bisogno di raccontarsi delle persone per poter migliorare e dare valore e senso alla vita.

 

Per contattare la stomaterapista Viviana Melis

Ospedale ASST Papa Giovanni XXIII Piazza OMS1

Bergamo

Ambulatorio Infermieristico di Stomaterapia ingresso 39 

Torre 5 Ambulatorio 533

Telefono 3285432020-0352678534 -0352673496

Ingresso 16 Ambulatorio 814

Referenti Viviana Melis e Maria Malannino

 

Fonte

Nursing narrativo: un valido aiuto nell’assistenza al paziente .wwwnursetimes.org/infermieri Medicina narrativa :quando il racconto diventa terapeutico Marco Alaimo .Nurse 24.it Nursing narrativo in ambito oncologico E.Verdoloni-G:M.Pace.M.Marchetti –Aioss.it 02-2014 Medicina narrativa ,onorare le storie dei pazienti. Rita Charon

SIMeN società medicina narrativa /

La medicina vestita di narrazione S.Spinsanti Francesca Memini

Donare un valore aggiunto alla cura attraverso la medicina narrativa. In che modo integrare le narrazioni nella pratica infermieristica. - Sana Ribwar Hu

Stomie introflesse e qualità di vita: l'utilizzo dei sistemi convessi - Stefania Bauce, stomaterapista dell'Ospedale Sant'Antonio Abate di Gallarate

Affrontare un intervento chirurgico, che porta al confezionamento di una stomia, significa apportare cambiamenti alle proprie abitudini quotidiane, ma non per questo rinunciare alle proprie passioni ed attività preferite. Sentirsi spaesati, soprattutto i primi giorni dopo l’intervento è normale, bisogna adattarsi alla nuova situazione e ciò non è affatto semplice.

Il confezionamento di una stomia, determina la perdita della continenza, pertanto si utilizzano, sin dall’immediato post-operatorio, sacche per la raccolta degli effluenti. Il primo passo verso la riabilitazione è la scelta del sistema di raccolta più adatto alle proprie esigenze. Questa dipende dal tipo e dalla posizione della stomia, dalle esigenze e dallo stile di vita della persona che ha affrontato l’intervento.

La scelta del sistema di raccolta

È l’infermiere stomaterapista a supportare il paziente nell’individuazione del sistema di raccolta più idoneo e nella gestione della stomia, fino al raggiungimento dell’autonomia. I dispositivi si differenziano in base al tipo di materiale con cui sono costituiti, il tipo di filtro, la placca (piana o convessa) e il tipo di sacca (fondo chiuso, fondo aperto, con rubinetto di scarico).

La chiave per una corretta gestione della stomia è proteggere la cute peristomale, monitorarne le condizioni, per prevenire l’insorgenza di complicanze. Lo stomacare (insieme delle procedure per effettuare l’igiene della stomia e cambiare il sistema di raccolta) è un intervento educativo mirato e ben programmato, rivolto alla persona stomizzata, ma anche alla sua famiglia, per favorire la gestione autonoma della stomia. È una delle competenze dello stomaterapista, nell’ottica di educare e trasmettere tutte le informazioni, che dovranno essere semplici e concise, per migliorare la qualità della vita della persona stomizzata, consentendole di riacquistare autostima, autocontrollo e favorirne il reinserimento sociale.

Tra i fattori che influenzano la scelta del sistema di raccolta, sono determinanti le caratteristiche della stomia e la sede in cui è confezionata. Il posizionamento dovrebbe essere concordato attraverso un disegno preoperatorio, che permette di individuare un sito ideale lontano da pieghe, incisioni, o situazioni che potrebbero comprometterne la corretta gestione. Detto ciò, capita che a volte, a causa di interventi chirurgici d'urgenza o per difficoltà tecniche intraoperatorie, non sia possibile individuare a priori una sede, o rispettare il sito prescelto. In queste situazioni particolari, spesso nel post-operatorio immediato, il paziente neo-operato, ancora è limitato nei movimenti, per cui spesso non presenta problemi di adesione del presidio.

La problematica insorge a livello ambulatoriale, quando la persona riferisce una mancata adesione della sacca con conseguente perdita di effluenti; proprio in un contesto ambulatoriale possiamo andare a verificare esattamente quale sia la problematica che porta a questo spiacevole inconveniente, in quanto è bene ricordare che il principale requisito che chiede una persona stomizzata, relativa al dispositivo in uso, è la sicurezza, e quindi perfetta tenuta e adesività. Visitando il paziente, quindi facendolo posizionare in posizione seduta, si possono evidenziare pieghe cutanee, cicatrici che, magari associate alla presenza di uno stoma non ben estroflesso, compromettono una perfetta adesione.

I sistemi monopezzo convessi

L’utilizzo di una sacca monopezzo convessa è sempre più frequente, perché l’addome non sempre è tonico e la stomia non sempre è correttamente confezionata; magari non sporge dal piano cutaneo o è al di sotto di questo; oppure la stomia è estroflessa ma confezionata in una piega cutanea.

Quali sono i benefici di un presidio convesso?

Le barriere cutanee convesse sono studiate per spingere verso il basso la cute peristomale e far sporgere lo stoma, in modo che l’evacuazione degli effluenti, avvenga all’interno del sistema di raccolta. In questo modo, contribuiscono a ridurre il rischio di infiltrazioni ed a mantenere la cute peristomale integra. Attualmente in commercio, abbiamo la possibilità di scegliere presidi con vari gradi di convessità; abbiamo convessità lievi o soft, convessità flessibili e convessità più profonde e rigide, a seconda di quanta pressione sia necessario esercitare sull’addome per gestire correttamente la stomia.

Consigli sull’uso della convessità

Prima dell’uso consultare uno specialista in stomaterapia. Quando si ricorre alla convessità, se possibile, è consigliabile iniziare con una sacca con una leggera convessità, che non eserciti una pressione eccessiva sulla cute (laddove non fosse necessaria).

Si ricorre ad una convessità flessibile, quando lo stoma non è sufficientemente sporgente rispetto al piano cutaneo, e questa situazione comporta infiltrazioni al di sotto della sacca, causandone il distacco e con la possibilità di provocare complicanze di tipo irritativo della cute peristomale stessa. Può essere usata anche nel caso di stoma tendente verso il basso o ricurvo verso l’addome, oppure per sollevare lo stoma, e per correggere zone con pliche e pieghe cutanee in un addome flaccido.

La convessità rigida è consigliata quando si rende necessaria una maggiore pressione sulla cute peristomale, al fine di creare un buon sigillo intorno allo stoma e favorirne la protrusione all’interno del dispositivo di raccolta.

Contatta la stomaterapista Stefania Bauce

P.O. Sant'Antonio Abate Gallarate (VA)

Via Pastori 4 - Ambulatorio stomizzati - presso ex reparto urologia

Orari e giorni di apertura: Su appuntamento tutti i giorni dalle 14:30 alle 15:30            

Referenti: Stefania Bauce (coordinatrice) e Corleto Caterina         

Telefono: 0331/751238                  

Mantenere integra la cute per un corretto stoma-care - Roberto Colombo, stomaterapista dei Poliambulatori ASL 5 Spezzina

Le procedure per un corretto stoma-care nel paziente stomizzato iniziano subito nel post-operatorio. Con l’intervento dello stomaterapista inizia il periodo della presa in carico del paziente; nel caso in cui venga fatto il disegno preoperatorio, la procedura inizierà nel periodo preoperatorio. Durante la visita, lo stomaterapista illustra al paziente (e, nel caso fosse possibile, a chi si prende cura di lui, il cosiddetto “care-giver”) il sistema di raccolta e le sue caratteristiche e come effettuare l’igiene della stomia per evitare la comparsa di eventuali arrossamenti.

L’insegnamento di un corretto stoma-care dipende dalle condizioni della cute peristomale:

  • se il paziente presenta complicanze precoci correlate quali: deiscenze muco-cutanee, retrazioni della stomia con conseguente avvallamento peristomale, fistole, etc. sarà necessario individuare la causa delle alterazioni. Scoperta la causa di solito si risolve il problema: è necessario più tempo per spiegare come procedere;
  • se invece la cute è in perfette condizioni, sarà sufficiente insegnare come effettuare l’igiene della stomia.

I sistemi di raccolta

La caratteristica più importante che il sistema di raccolta deve avere è l’adesività: la corretta adesione del sistema di raccolta contribuisce a preservare la cute dal contatto con gli effluenti. È importante, inoltre, preparare la barriera cutanea in modo che non si creino spazi vuoti tra questa e la stomia, riducendo così il rischio di infiltrazioni che possono causare alterazioni della cute peristomale. Spesso si possono produrre lesioni ed arrossamenti cutanei intorno alla stomia anche se non si presta attenzione nel momento della rimozione del dispositivo.

Procedere con delicatezza, aiutandosi con un prodotto rimuovi adesivo, aiuta a ridurre il rischio di sviluppare lesioni “da strappo” (il cosiddetto "stripping"). Nella comparsa di lesioni può incidere molto la componente psicologica. Non è raro che i pazienti utilizzino detergenti aggressivi o, addirittura disinfettanti o, ancora, si lavino con una frequenza ossessiva, alterando le difese cutanee. In genere, la persona stomizzata passa da un rifiuto della gestione stomale a vivere il nuovo organo come un’ossessione.

Il cambio del sistema di raccolta deve essere effettuato al bisogno: una sostituzione frequente del dispositivo sottopone la cute a continua sollecitazione, provocando lesioni e arrossamenti. La causa principale degli arrossamenti peristomali solitamente è data dal distacco del presidio che permetto agli effluenti intestinali di entrare in contatto, più o meno prolungato, con la cute.

Bisogna tenere presente che alterazioni della cute provocano fuoriuscita di essudato che rende difficoltosa l’adesione del sistema di raccolta. In questo caso, è consigliabile adoperare una polvere protettiva, che assorbe l’essudato favorendo l’adesione del dispositivo. Per creare un sigillo protettivo si possono adoperare la pasta o gli anelli modellabili. È bene confrontarsi con il proprio stomaterapista per capire quale può essere la soluzione più appropriata.

L’ambulatorio di stomaterapia di La Spezia

Il problema del nostro ambulatorio è dato dal fatto che è aperto solo due giorni la settimana. Dobbiamo insegnare al care-giver o al paziente a gestire la stomia e, laddove necessario, anche gestire le complicanze.

L’arrossamento cutaneo (e il conseguente distacco del dispositivo) si risolve, solitamente in tempi brevi (2-3 settimane), ma circa il 40% di casi si risolve in tempi più lunghi (6-8 settimane). Come in quasi tutte le province liguri anche gli stomaterapisti spezzini si stanno battendo per ottenere l’apertura dell’ambulatorio sei giorni su sette. Per questo è stato elaborato un piano assistenziale che comprende l’apertura del centro stomizzati per 12 ore giornaliere aumentando, così, gli accessi ambulatoriali con lo svolgimento anche di irrigazioni, disegni pro-operatori e consulenze ospedaliere ed in RSA provinciali.

La presa in carico del paziente 6 giorni su sette, attiva un meccanismo assistenziale più omogeneo e dettagliato e permetterebbe a noi stomaterapisti di eseguire cure continuative allo scopo di rendere più sicuri ed indipendenti i pazienti stomizzati. Il paziente stomizzato vive una nuova vita, con un cambiamento fisiologico che comporta un forte impatto psicologico. Una assistenza più dettagliata e continuativa permetterebbe anche e soprattutto di ridurre il trauma psicologico, migliorando la qualità di vita dei pazienti garantendo un maggiore senso di protezione. La continuità assistenziale garantirebbe una corretta allocazione delle risorse ed un migliore utilizzo di presidi e personale sanitario riducendo i costi per il SSN.

Volendo riassumere le prestazioni per l’insegnamento di un corretto stomacare alla persona stomizzata e/o al care-giver:

  • prima fase: al momento della dimissione, fornendo il materiale per i primi giorni a casa, spiegando come effettuare l’igiene e come procedere all’apparecchiatura della stomia;
  • seconda fase: in ambulatorio stomizzati con controlli e ripetizione delle metodiche per salvaguardare la cute da arrossamenti. Tale fase avviene in più sedute.
  • Terza fase: al bisogno, con appuntamento programmato per risolvere tutte le   problematiche precoci e tardive.           

 

Contatta lo stomaterapista Roberto Colombo

Poliambulatori ASL 5 - Via Sardegna 45

La Spezia - Località Bragarina

Centro Stomaterapia Palazzina B, piano 3° stanza n. 32                  

Telefono: 0187/533678    

Referenti: Roberto Colombo, Ornella Resico, Raffaele Greco, Sonia Montefiori, Vanessa Salesiani            

Orari e giorni di apertura: lunedì e giovedì, dalle 9:00 alle 11:00